第89章 選擇題
這天晚上林述一夜沒睡好。
不是失眠，是腦子裡一直想著轉科的事情。
第二天早上他到科室的時候，眼圈都是黑的，跟一隻熊貓一樣。
查完房後，林述正準備去診室接診。
快到中午的時候，護士站的電話響了。
護士站的護士接完電話後快步走到診室門口，敲了一下門：「林醫生，ICU打電話來說有個術後病人血壓不穩定，普外科周主任說讓你過去看一眼。」
「ICU？術後病人？我又不是ICU的醫生。」林述雖然嘴上這麼說，還是放下筆站了起來。
走出診室，穿過急診大廳和住院樓一層連廊，進了電梯。
電梯在三樓停下的時候門打開。
林述在護士站報了名字，值班護士指了一下三號床方向。
ICU三號床的患者是昨天，剛在普外科剛做完的肝部分切除患者，一位五十八歲的男性。
林述走進病房的時候，心電監護上的血壓數值正在九十五和八十五之間來回跳動，收縮壓偶爾掉到八十左右又彈回去。
患者的心率偏快，一百一十左右。
患者意識清楚但臉色偏白，嘴唇顏色偏淡。
周建民站在床邊，正在看監護儀上的波形，聽到腳步聲沒有回頭：「你來了。你來看看他。」
林述走到床邊，沒有急著看監護儀，先低頭看了一眼患者腹部的刀口，敷料乾燥，沒有明顯滲血。
然後又檢查了引流管，引流液的顏色是淡紅的，量也不算多。
他拿起床頭的記錄單翻了一遍：術中出血量、輸血量、術後液體的出入量，數據都在合理範圍內。
「周主任，他術後有沒有用過降壓藥？」
「沒有。術前血壓正常，術後我也沒給他降過壓。」
林述又看了一眼監護儀上的數字，然後伸手摸了摸患者的四肢，患者四肢皮溫偏低，末梢循環不夠理想。
他又檢查了頸靜脈，沒有明顯的充盈。
可是血壓一直在掉，心率也在增快，但沒有容量負荷過重的表現，也沒有失血性休克的典型體徵。
林述站直身體，把聽診器摘下來：「不是出血，也不是容量不足。我懷疑是術後感染或者藥物反應，也可能是隱匿性心功能不全被手術應激誘發出來了。先查一個床旁超聲看心功能和容量狀態，再做一套血培養和降鈣素原。」
他停頓了一下，「如果超聲提示心功能受抑，可能需要用一點強心藥物。」
周建民聽完沒有反駁，對護士說了一句：「按他說的做，床旁超聲和感染指標。」
護士轉身去準備設備了。
周建民轉向林述，目光在他臉上停了一拍才開口：「小林啊！我當了二十多年的外科醫生了，在判斷患者術後低血壓第一反應永遠是排除出血，而你卻說他不是出血也不是容量不足，你的第一反應就直接跳到心功能和感染，你能告訴我是為什麼嗎？」
林述沒有立刻回答周建民的問題，而是一直盯著監護儀上的數字。
「主要是因為出血的體徵太明顯了，不但敷料會滲血、還會讓引流液的顏色變深、血紅蛋白下降，這些特徵他都沒有。如果術後出血沒有發生，那就應該往其他方向考慮了。」
周建民看著他，笑著點了點頭：「你這個思路是對的，但大多數急診科醫生並不會想到這一步，你知道為什麼嗎？」
「因為他們沒見過。」
「對！他們都沒有見過術後患者的全貌。」
這個時候ICU的護士推著超聲機進來了，他把注意力又轉回了患者的超聲圖像上。
當探頭貼上患者胸壁的一瞬間，屏幕上出現了心臟的實時切面。
患者的心室大小正常，收縮功能也良好，並沒有明顯的心包積液或瓣膜異常。
這就排除了患者心功能不全的可能性。
「心臟沒問題。等感染指標出來了再看吧。」林述放下超聲探頭，退後一步，讓出了床邊位置，「如果他感染指標也正常，就可以進一步篩查腎上腺皮質功能或甲狀腺功能了。在術後應激狀態下，隱匿性內分泌功能不全也可能被誘發。」
周建民看著林述，語氣里多了一絲驚奇：「腎上腺皮質功能？」
「在術後低血壓查不出明確原因的病例里，有一部分是因為腎上腺皮質功能不全。但如果感染指標提示有早期的系統感染，就優先處理感染源，腎上腺皮質功能的篩查可以放在後面。先把優先級高的方向排除掉再向下級分支走。」
他不需要再做任何操作了，剩下的交給ICU護士觀察，等感染指標結果出來再說。
「那我先回急診科了。您有事再找我。」
林述沒有立刻回答周建民的問題，而是一直盯著監護儀上的數字。
「主要是因為出血的體徵太明顯了，不但敷料會滲血、還會讓引流液的顏色變深、血紅蛋白下降，這些特徵他都沒有。如果術後出血沒有發生，那就應該往其他方向考慮了。」
周建民看著他，笑著點了點頭：「你這個思路是對的，但大多數急診科醫生並不會想到這一步，你知道為什麼嗎？」
「因為他們沒見過。」
「對！他們都沒有見過術後患者的全貌。」
這個時候ICU的護士推著超聲機進來了，他把注意力又轉回了患者的超聲圖像上。
當探頭貼上患者胸壁的一瞬間，屏幕上出現了心臟的實時切面。
患者的心室大小正常，收縮功能也良好，並沒有明顯的心包積液或瓣膜異常。
這就排除了患者心功能不全的可能性。
「心臟沒問題。等感染指標出來了再看吧。」林述放下超聲探頭，退後一步，讓出了
床邊位置，「如果他感染指標也正常，就可以進一步篩查腎上腺皮質功能或甲狀腺功能了。在術後應激狀態下，隱匿性內分泌功能不全也可能被誘發。」
周建民看著林述，語氣里多了一絲驚奇：「腎上腺皮質功能？」
「在術後低血壓查不出明確原因的病例里，有一部分是因為腎上腺皮質功能不全。但如果感染指標提示有早期的系統感染，就優先處理感染源，腎上腺皮質功能的篩查可以放在後面。先把優先級高的方向排除掉再向下級分支走。」
他在床邊站了一會兒，看了一眼患者的生命體徵，血壓已經穩定在了九十左右，沒有再繼續往下掉，心率也已經從一百一十降到了一百出頭。
他不需要再做任何操作了，剩下的交給ICU護士觀察，等感染指標結果出來再說。
「那我先回急診科了。您有事再找我。」
「小林，你這技術，急診科真的留不住你的。」周主任又開始勸起了林述。
林述沉默了一會說道「李老師，我想好了。我來普外科。」
周建民對於林述做出的決定很高興：「我就等你這句話。轉科手續我來給你辦」
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