周四下午四點，急診科示教室的空調嗡響著，十二把塑料椅子圍成半圓擺在投影幕布前面。
方住院醫和陳磊坐在最前排，後面是四個規培生和兩個實習生，還有一個從ICU輪轉過來的進修醫生。
林婉清坐在靠門的位置，膝蓋上攤著筆記本，帽咬在嘴裡。
賀知舟比約定時間晚了三分鐘，手裡端著保溫杯進來的時候白大褂的下擺還帶著外面走廊的風。
他沒走到講台那個位置，而是拖了把椅子坐在半圓形的缺口處，跟所有人的距離差不多。
「第一次搞這個，沒什麼經驗，大家隨便聊。」
他擰開保溫杯蓋喝了一口，然後把杯子擱在腳邊的地面上。
「今天討論一個病例，昨天夜班來的，到現在還沒確診。」
方住院醫和陳磊對視了一眼，昨天夜班是陳磊值的。
陳磊下意識坐直了。
「患者女性，四十七歲，主訴是反覆發熱兩周加雙下肢水腫三天。」
賀知舟沒有打開投影，也沒有拿任何資料，就靠在椅背上平地講。
「入院體溫三十八度五，雙下肢凹陷性水腫，淺表淋巴結沒有明顯腫大，心肺查體沒有特殊。」
他停了一下，目光掃了一圈在座的人。
「初步的血常規和生化結果顯示白細胞偏低，血紅蛋白正常，白蛋白二十八，肌酐略高，尿常規有蛋白兩個加。」
林婉清的筆已經開始在本子上飛速記錄。
賀知舟看向坐在後排的一個規培生，戴眼鏡的男生，姓吳。
「小吳，你聽到這些信息第一反應是什麼方向。」
吳規培被點名，身體往前傾了一下。
「發熱加蛋白尿加低蛋白血症，首先考慮腎病綜合徵合併感染？」
賀知舟沒有點頭也沒有搖頭。
「為什麼是腎病綜合徵。」
「尿蛋白兩個加，白蛋白低，雙下肢水腫，這三個湊在一起比較符合。」
「那白細胞低怎麼解釋。」
吳規培愣了一下，推了推眼鏡。
「感染的時候白細胞應該升高……但如果是病毒感染的話白細胞可以正常或者偏低。」
「所以你的邏輯是，腎病綜合徵導致免疫力下降，繼發了病毒感染引起發熱。」
吳規培點頭，但表情裡帶著不確定。
賀知舟的目光移到方住院醫身上。
「方哥，你覺得呢。」
方住院醫把手裡一直在轉的筆停下來。
「我覺得不太對，腎病綜合徵的蛋白尿通常是三個加以上甚至四個加，兩個加的蛋白尿量不夠診斷腎綜，而且腎綜的白細胞一般不會低。」
賀知舟嗯了一聲。
「那你往什麼方向想。」
「發熱，白細胞低，蛋白尿，加上低白蛋白血症……」
方住院醫把筆帽咬了一下又鬆開。
「我會考慮系統性紅斑狼瘡，SLE可以解釋所有這些表現。」
示教室里有幾個人輕點頭。
賀知舟從地上撿起保溫杯又喝了一口。
「方哥的方向比小吳更靠近了一步，但我問你一個問題。」
他把杯子放回去。
「如果你是夜班接診的醫生，你拿到這些初步結果之後，下一步最該做的檢查是什麼。」
方住院醫幾乎沒怎麼想。
「查ANA和抗dsDNA抗體，補體C3C4。」
「為什麼。」
「確認或排除SLE。」
賀知舟的手指在膝蓋上輕輕叩了兩下。
「你這個回答在考試里能拿滿分，但在急診里會害死人。」
方住院醫的表情僵了一瞬。
示教室里安靜下來，連空調的嗡嗡聲都變得明顯了。
「ANA和補體的結果最快也要第二天下午才能出來，在這二十四個小時裡，你的患者只有一個診斷方向，就是SLE。」
賀知舟的語速沒變，語調沒變，但每句話落下去的重量不一樣了。
「但如果她不是SLE呢。」
他看著方住院醫的眼睛。
「如果她是血液系統的問題呢，比如淋巴瘤或者MDS，白細胞低，發熱，蛋白尿可以是腎臟浸潤的表現，低白蛋白可以是消耗。」
方住院醫的嘴唇動了一下。
「所以我的問題是，在夜班的條件下，你拿不到免疫學檢查結果的前提下，你最應該做的那個檢查是什麼。」
坐在角落裡一直沒出聲的ICU進修醫生忽然開口了。
「外周血塗片。」
賀知舟把目光轉過去。
進修醫生三十歲出頭，方臉，看起來不太善言辭。
「外周血塗片可以在一個小時內出結果，能看到有沒有異常細胞或者原始細胞，如果白細胞低是因為骨髓的問題，塗片上會有線索。」
賀知舟的手指停了叩擊的動作。
「你叫什麼。」
「趙陽，ICU來輪轉的。」
「趙陽說得對。」
賀知舟重新靠回椅背上，雙手交叉在胸前。
「急診的檢查不是越全越好，是越快能給你決策依據的越好。」
他掃了一圈所有人的臉。
「ANA結果要等二十四個小時，外周血塗片一個小時就能拿到，如果塗片上看到異常細胞，你的診斷方向會完全不一樣，後續的處理也完全不一樣。」
林婉清的筆在本子上唰唰寫了一行，然後抬起頭。
「賀老師，那這個患者最後塗片結果怎麼樣。」
「塗片上看到了百分之五的異常淋巴細胞，形態偏幼稚，今天做了骨穿，結果還沒出來，但我高度懷疑是淋巴瘤骨髓侵犯。」
他停了一下。
「SLE的抗體結果也出來了，ANA陰性。」
方住院醫把筆放在桌上，呼出一口氣。
如果昨天夜班是他值，他大概率會按SLE的方向去處理，等到第二天下午ANA出來發現是陰性，再重新考慮方向，白耽誤一天。
賀知舟看著他的表情，沒有多說什麼。
「急診不是門診，我們沒有反覆檢查和慢排除的時間，每一個檢查決策都要問自己一個問題。」
他豎起一根手指。
「這個檢查結果能不能在最短的時間內改變我的下一步決策，如果不能，它就不該是你現在優先做的。」
示教室里沒有人說話，只有筆在紙面上划動的聲響。
賀知舟站起來拿保溫杯，椅子腿在地面上蹭出一聲響。
「今天就到這兒，下周四同一時間，每個人準備一個自己值班遇到的難診case，到時候拿出來討論。」
他往門口走了兩步，林婉清在後面叫了一聲。
「賀老師。」
賀知舟回過頭。
「您講的這些東西書上真找不到，全是實戰里踩過坑才能總結出來的。」
她的眼睛亮著，語氣裡帶著一種毫不掩飾的認真。
賀知舟把保溫杯夾在腋下，另一隻手拉開了示教室的門。
「別叫我老師，叫賀哥。」
他頓了一下。
「叫老師我得寫教案，那玩意兒比寫病歷還煩。」
林婉清笑了一聲，低頭繼續在本子上補筆記。
賀知舟走出示教室的時候，周建國正好從走廊那頭過來，手裡夾著一根沒點的煙。
兩人在護士站前面碰上了。
周建國的目光越過他肩膀看了一眼示教室里還沒散的人群，那幾個年輕醫生正湊在一起討論剛才的病例，聲音斷續續傳出來。
「怎麼樣，第一次當老師感覺如何。」
賀知舟把保溫杯從腋下換到手裡。
「累。」
周建國笑了一聲，把煙別到耳朵後面。
「習慣就好了，教人這個事，第一次最難，後面越來越順。」
賀知舟沒應話，從他旁邊經過往值班室走。
走了幾步又停下來，頭偏了一個角度，沒回身。
「周主任。」
「嗯？」
「下周討論完之後我想加一個環節，模擬夜班接診的快速決策訓練，給他們五分鐘時間看完一套檢查結果，然後必須當場給出處理方案。」
周建國把那根煙從耳後取下來在手指間轉了一圈。
「你看著辦，教學這塊現在歸你管了。」
賀知舟嗯了一聲，繼續往值班室走了。
周建國站在原地看著他的背影拐進走廊盡頭，嘴角往上彎了一點。
他轉頭看向示教室方向，方住院醫正從裡面出來，臉上的表情像是剛被人澆了一盆涼水又喝了一碗熱湯。
「周主任。」
方住院醫看到他站在那裡，腳步頓了一下。
「賀哥那個討論會以後每周都有嗎。」
「每周四，他定的。」
方住院醫點了點頭，走路的步子比平時快了一截，像是急著回去翻什麼資料。
周建國把那根煙收進口袋裡，往樓梯間走了。
推開樓梯間的門之前他回頭看了一眼走廊，值班室的門關著，示教室的燈已經滅了，護士站那邊劉姐正在跟一個家屬解釋住院流程。
科室還是那個科室，但空氣里的東西不太一樣了。
他說不上來具體是什麼，大概就是那種所有人都知道該往哪個方向使勁的感覺。
門合上了，樓梯間裡只剩他一個人的腳步聲往下走。