既然絕大部分都是良性的，那就說明小部分是惡性的。
顯然，這是句廢話....
那醫生是怎麼來判斷肺結節的良惡性呢？
首先就是年齡，年齡≥40歲，年紀越大風險越高。
有長期吸菸、二手菸、廚房油煙、粉塵/石棉/化工職業暴露的人群發現肺結節更應該引起重視。
此外就是影像學表現，像薄霧磨砂影，持續存在的磨玻璃是早期肺癌高發類型。
良性結節的長相也更好看一些，邊緣光滑、圓形/橢圓形、規則整齊。
惡性結節則可能會有分葉征（像土豆一樣凹凸不平、分瓣）、毛刺征（邊緣長出細小毛刺，像螃蟹腳）、胸膜牽拉徵象（結節扯著胸膜往內拉）、空泡征、血管集束征.......
可影像學並不是確診依據，想要確定良惡性，病理才是「金標準」。
但是問題來了，並不是所有的結節都適合穿刺或者氣管鏡下活檢，有些患者的結節較小，且位置比較靠內。
如果影像學上具有惡性的特徵，絕大多數醫生還是建議直接手術切除。
90%的患者是無法接受自己體內存在一顆定時炸彈的，往往會尋求多家醫院就診，並最終選擇接受手術治療。 很多時候，結局都很完美。
但有時候，會出現一種情況：影像學上看著是惡性的，可切下來送了病理，發現不是。
大多數患者都會接受，只會感嘆一聲自己倒霉，但小部分患者會出現心態失衡的表現，繼而出現醫患糾紛。
高風覺，這其實就是一種變相的賭博。
患者的贏面非常大，但有時候運氣實在不好，你輸了也認命。
一轉眼大半個月的時間又過去了，這天高風迎來了職業生涯中一次很重要的考試：中級職稱考試。
醫生職稱完整的四級體系分別為：初級（住院醫師）——中級（主治醫師）——副高級（副主任醫師）——正高級（主任醫師）。
本科生考過醫師資格證四年後便可考取中級職稱，高風是碩士研究生，畢業滿1年便可。
在絕大部分科室，主治醫師為科室骨幹中堅力量，可以獨立收治病號、查房、制定術前術後方案，是上級醫師的眼中合格的牛馬。
有些住院醫師就問了，那我算什麼呢？
大概算土狗吧。
今年的中級職稱考試還挺嚴格的，入場過安檢的時候考生還被要求脫鞋檢查。 高風感覺有點過了，一個簡簡單單的考試而已，哪有人會作弊嘛。
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可到了考場，他發現坐在自己前面的考生是個頭髮花白的大叔。
大叔用笨拙的二指禪費力地輸入了自己的准考證號，然後肉眼可見的鬆了口氣。
「叔，你多大了？」高風問道。
「58了。」大叔笑著道，「我都考9年了。」
大叔是一名鄉醫，中專學歷，行醫30多年，考中級職稱是為了漲點退休金。
「中級比初級一月多500塊錢。」他解釋道。
「你初級是怎麼考過的？」高風問道。
「沒考，那時候是直接發醫師資格證。」大叔道。
第一門是基礎知識，高風花了20分鐘便做完了試題，剩下的時間就是看著大叔抓耳撓腮。
...... 一轉眼又到了月底，高風有點猶豫，自己到底是繼續待在急診科，還是往其他科室轉轉呢？
急診科什麼樣的患者都能碰見，但待久了覺好像也就那樣。
模擬空間內
白色的轉盤與之前並無不同，上面顯示著7個選項：
a主動脈全弓置換支架象鼻術（基礎級）
b開窗支架/煙囪支架 tva（專業級）
法洛四聯症根治術（專業級）
肛腸指檢（大師級）
五禽戲
f100積分
謝謝惠顧
大師級的肛腸指檢？！！高風驚了，難不成還能把患者給扣*啊？！ 黑色的指針飛快地旋轉，10秒後停在了選項a和b之間。
他的臉色一下子就變了。
「日尼瑪的9527，你這是什麼意思？！！」
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「恭喜宿主獲了主動脈全弓置換支架象鼻術及開窗支架/煙囪支架 tva術式。」9527提示道。
「我承認我剛才說話的聲音有點大...」
主動脈全弓置換支架象鼻術又被稱為孫氏手術，原因很簡單：這是孫立忠教授首創、並以他姓氏命名的術式，國際稱 n』 p。
孫立忠教授是我國心臟大血管外科頂尖專家，曾任阜外醫院、安貞醫院大血管中心主任，他被公認為全球主動脈夾層手術效果最好的專家之一。
1983年國外發明「象鼻手術」即全弓置換降主動脈內置入一段軟人工血管，像「象鼻」一樣懸在降主動脈里。
這種術式的缺點很多，操作極複雜、深低溫停循環時間長、腦併發症多、死亡率高。
孫立忠教授把「軟象鼻」改成了「支架象鼻」，自研帶支架的人工血管，於術中直接釋放，幾秒鐘便可完成，大幅縮短停循環時間，腦損傷風險顯著降低。
通過四分支人工血管全弓重建，可一次替換升主動脈全弓三大頭臂血管，實現 a型夾層一期根治，避免二次手術。 這位牛人還首創了順行腦灌注技術，經腋動脈插管，術中持續向大腦供血，進一步降低中風、昏迷風險。
2003年孫立忠教授完成全球首例「全弓置換支架象鼻術」，臨床效果遠超傳統術式。
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2005年他在全美胸心血管外科年會（aat）首次報告，發表於《latn》等頂級期刊。
2008年起，國內外同行正式以他姓氏命名為孫氏手術（n』 p），成為tanf a型主動脈夾層（累及弓部）的全球標準術式。
孫教授以高超的技藝，把高死亡率的絕症變成可常規救治的疾病，中國大血管外科也因此躋身世界領先行列。
「真牛啊！」高風一邊感慨，一邊用胸骨鋸正中縱劈開了高小風的胸骨。
一旁的助手大b老師立即用骨蠟塗抹胸骨斷面止血，然後置入胸骨自動撐開器，緩慢撐開了胸廓。
接著高風手持電刀切開縱隔胸膜，游離胸腺並部分切除，心包一下子便顯露了出來。
他快速地用剪刀剪開心包，然後對著心包懸吊縫合6～8針，將其固定於胸壁，暴露心臟及大血管。
下一步就是用直角鉗、彎解剖剪依次游離：升主動脈全程、主動脈弓、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈起始部，每根血管套入矽膠阻斷束帶，備用提拉阻斷。
接下來就是建立體外循環及插管。 高風先是游離右側腋動脈備用，荷包縫合腋動脈壁，尖刀小切口，置入腋動脈專用灌注插管，固定結紮。
右心房做雙荷包縫合，尖刀切開，置入上下腔靜脈二合一腔房管。
這時候便可連接體外循環機、氧合器、變溫水箱......
體外循環轉流開始後，機器逐步接管循環，開始控制性降溫，此時需要同步監測鼻咽溫、肛溫，逐步降至18～22深低溫....
「好麻煩啊...」高風只想撓頭。
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「還好吧，畢竟是複雜的四級手術。」大b老師悠然道。
很快手術便進行到了主動脈阻斷、心臟停跳這一步。
待體溫接近目標值，高風用主動脈無損傷阻斷鉗阻斷升主動脈近心端。接著在升主動脈根部穿刺，插入停搏液灌注針，灌注含血停搏液。
這個時候，人體內永遠在跳動的心臟立即停跳、舒張靜止，大b老師迅速在心包內放置冰鹽水、冰屑進行心肌保護。
高風則依次用小號哈巴狗阻斷鉗分別阻斷：無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈近端。
此時即可停止全身體外循環，進入深低溫停循環階段。 雙側順行選擇性腦灌注開啟後，經腋動脈持續低流量灌腦，保護腦組織，下半身則完全停循環無血流。
進行到這一步，高風不由深吸了一口氣，接下來的重頭戲來了。
他手持長柄尖刀，忍住抹高小風脖子的衝動，縱行切開了升主動脈遠端至主動脈弓全程，接著使用長血管剪延長切口至弓部遠端，充分敞開管腔。
這時候真腔、假腔、內膜破口、撕裂內膜片均暴露了出來...
大b老師用卵圓鉗、血栓刮匙清除假腔內陳舊血栓、破碎內膜碎片，同時用生理鹽水沖洗管腔，吸引器吸淨積血、碎屑。
「要耐心一點，你做的太快了！」他提點道。
高風仔細辨認了一下降主動脈真腔開口，標記定位，這一步是為了杜絕誤入假腔。
接下來的操作就更為精細了，他試著將預裝在輸送鞘內的覆膜支架象鼻系統，經主動脈弓切口送入降主動脈。
高風左手控制深度，參照體表標尺，精準定位於胸降主動脈起始段。，固定內芯的同時後退外鞘，緩慢釋放自膨式覆膜支架。
支架自動撐開後緊緊地貼合在了降主動脈真腔壁，瞬間封閉了所有夾層破口、隔絕假腔。
保留支架近端人工血管段留置在主動脈弓內，形成「象鼻」懸垂結構。
接著就是高風非常擅長的吻合環節.... 他取出四分叉人工血管，進行預排氣、預肝素化處理。
然後先做主幹遠端與象鼻支架近端人工血管端對端連續吻合，5-0 pln滑線全程連續縫合。
接著依次分支吻合：第一分支無名動脈近端吻合、第二分支左頸總動脈近端吻合、第三分支左鎖骨下動脈近端吻合....
每一處吻合口均加心包墊片加固，防漏血、防遠期撕裂。
吻合完畢後，大b老師緩慢開放各分支哈巴狗鉗，逐個排氣。
排氣完畢，高風緩慢開放升主動脈阻斷鉗，開始恢復全身血流灌注。此時體外循環機開始逐步復溫，高小風的體溫回升至 36～37。
一般情況下，心肌恢復血供後，多數心臟會自動復跳。部分患者會出現室顫，這時候需要進行體內電除顫以恢復竇性心律。
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大b老師開始逐步調整流量、血管活性藥物，使機體緩慢脫離體外循環機....
「及格了。」他點評道。
「哈哈哈哈！」高風很是意，別看他抽到的只是基礎級的主動脈全弓置換支架象鼻術，可咱的腦袋可不是麵團...可是強化過的！
再加上這靈巧的雙手！ 還有我高爺做不了的手術嗎？！
「只是及格而已，隨便拉出來一個資深主任都能做成這樣。」大b老師看不他這樣，立即潑了盆冷水過來。
不過大b老師沒有解釋，他說的資深主任是安貞、阜外醫院那種級別醫院的....
高風本來還想再練練開窗支架/煙囪支架 tva的，這下不樂意了，一刀便捅在了高小風心臟上。
「你成功的激怒到我了！」
「你特麼的...」高小風艱難地睜開了眼睛，「他激怒你了，你捅我幹什麼？！！」
「不好意思，習慣了。」高風趕緊解釋道，同時不忘再快速的捅上幾刀。
「9527，刷新！立即刷新！」
....大b老師
成功的挽救了高小風三次後，高風沉沉的睡了過去。
第二天一早，他拿著轉科條去了心臟大血管外科。
「來我們這輪轉....」心臟大血管外科的教秘王高峰有點詫異。 「對，過來見識一下高端的手術。」高風道。
王高峰看著轉科條上高風本人的簽字陷入了短暫的沉默，嗯，自己簽字讓自己來心臟大血管外科轉科.......
「有什麼問題嗎？」高風問道。
「啊？沒....沒問題...」王高峰轉手就把高風分給了劉超主任。
「劉主任夾層做的最多，非常的高端！」他解釋道。
一附院的心臟大血管外科在本省內還是挺強的，跟省人民醫院和綠城七院（綠城心血管病醫院）不分伯仲。
這裡要說一下一附院和省人民醫院的黑歷史，這兩家醫院心臟大血管外科初始的團隊基本上都是從七院挖過來的.....
再有兩年，心臟大血管外科就會細分為心臟外科和大血管外科。
前者主要負責先天性心臟病、瓣膜病，後者則做主動脈夾層、主動脈瘤、升主動脈瘤、弓部動脈瘤、胸腹主動脈瘤、主動脈假性動脈瘤....
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劉超主任很是熱情，面對一名深院領導器重的醫務處副處長，他也冷淡不起來。
「劉主任，請多多關照。」高風道。 「相互關照，相互關照！」劉超主任立即回道。
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