第二個病例是省二院提交的。
投影切換，屏幕上先是白了一瞬，隨後PPT首頁跳出來。
反覆頜下腺腫大伴胰腺炎原因待查。
幾個字一出現，前排就有人抬了抬頭。
匯報醫生是省二院消化內科的一位副主任，四十出頭，頭髮梳得很整齊，站在台上不急不慢，聲音也穩。能被派來參加這種多學科疑難病例討論的，至少不是只會念PPT的人。
「患者男性，五十一歲。三年內反覆出現雙側頜下腺腫大，伴慢性胰腺炎反覆發作。外院曾按乾燥綜合徵治療，予以激素及免疫調節治療後效果不佳。」
他按了一下翻頁筆。
「轉診至我院後完善檢查，抗SSA、抗SSB抗體均為陰性。唾液腺活檢未見典型乾燥綜合徵表現。患者無明顯口乾、眼乾主訴，腮腺無明顯腫大。」
賀知舟靠在最後一排的椅背里，眼皮垂著，像是已經開始養神。
方曉雯偏頭看了他一眼，發現他雖然閉著眼，手指卻在材料袋邊緣輕輕敲著。
PPT翻到影像學頁面。
台上的副主任繼續說：「腹部增強CT顯示，胰腺瀰漫性腫大，邊緣相對光整，形態呈臘腸樣改變，胰管未見明顯擴張。膽總管下段及部分肝外膽管壁增厚。PET-CT提示胰腺及雙側頜下腺FDG攝取增高，SUV最大值4.2。」
賀知舟睜開了眼睛。
他盯著屏幕上那張胰腺橫截面圖，看了三秒，身體從椅背上稍稍離開了一點。
副主任按到下一頁。
「血清學檢查方面，IgG總量明顯升高，IgE輕度升高。補體C3、C4正常。嗜酸性粒細胞計數偏高。腫瘤標誌物CA199輕度升高，其餘未見明顯異常。」
討論環節很快開始。
前排專家們的意見分成了兩派。
一派認為病變累及頜下腺和胰腺，PET-CT又有攝取增高，不能排除淋巴瘤，建議儘快行頜下腺切除活檢，明確病理分型。
另一派則覺得患者多器官受累，炎性指標波動，淋巴瘤證據不足，更像結節病，建議完善血清ACE、胸部高分辨CT，必要時做支氣管鏡下淋巴結活檢。
雙方各執一詞，誰都能找出理由，也誰都說不服誰。
十五分鐘過去，台上的副主任仍舊站得很穩，只是翻頁筆被他從右手換到了左手。
主持人低頭看了眼名單，又抬頭看向後排。
「一院急診科，周主任？」
周建國剛拿起話筒，動作停了一下。
他沒有馬上說話，而是直接扭頭看向最後一排。
賀知舟正盯著投影上的那張CT圖，眼睛睜著，神色平淡。
周建國看了他一秒，把話筒往後遞。
工作人員立刻會意，從旁邊走過去，把另一隻話筒送到賀知舟手邊。
賀知舟嘆了口氣，像是被人從被窩裡拽出來值夜班一樣，伸手接過。
「IgG4查了嗎？」
台上的副主任愣了一下，低頭翻材料。
「查了IgG總量，分型沒有做。」
賀知舟問第二個問題：「淚腺有沒有受累？病人有沒有提過眼睛乾澀，或者眼眶腫脹？」
副主任思考了幾秒。
「病史里沒有記錄。但我印象中查體的時候，眼眶確實有點腫，當時我們主要關注頜下腺和胰腺，沒有往這個方向考慮。」
賀知舟把話筒拿近了一點。
「胰腺臘腸樣瀰漫性腫大，膽管壁增厚，雙側頜下腺反覆腫大，IgG總量升高，IgE升高，嗜酸細胞偏高。」
他停頓半秒。
「這不是淋巴瘤，也不是結節病。先查IgG4分型，補淚腺影像，再查腹膜後有沒有纖維化。必要時做組織活檢，看有沒有席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎和大量IgG4陽性的漿細胞浸潤。」
報告廳里安靜下來。
他語氣仍然沒什麼起伏。
「如果血清IgG4超過正常值兩倍以上，再加上兩個以上器官受累，IgG4相關疾病基本就能往這個方向定。沒必要上來就切頜下腺。」
剛才主張切除活檢的那位專家臉色頓了一下。
花白頭髮的消化科主任先反應過來。
「IgG4相關疾病……」他慢慢點頭，「我們科去年收過一例自身免疫性胰腺炎，只累及胰腺，沒有腺體受累。這個病如果是多器官表現，確實更能解釋。」
他看向最後一排。
「不過這個病國內真正被重視也就是近些年的事，很多醫生確實沒見過。」
賀知舟把話筒放低。
「病理科見過。」
他說：「讓病理科按這個方向染IgG4就行。切不切頜下腺，不是第一步。」
主持人立刻接過話頭，把現場略微僵住的氣氛壓了下去。
「好，這個方向很有價值。省二院後續可以按IgG4相關疾病完善檢查。我們進入下一個病例。」
第三個病例來自市三院皮膚科。
四十三歲女性，反覆面部及四肢水腫兩年。每次發作持續兩到三天，自行消退。期間多次按過敏治療，抗組胺藥和糖皮質激素效果均不明確。
皮膚科醫生匯報完後，專家們又討論了十分鐘。
有人說是過敏性血管性水腫，有人說像特發性水腫，還有人提出要排除自身免疫病。
主持人這次沒有再點周建國的名。
他直接看向最後一排。
賀知舟的話筒還搭在扶手上。
他拿起來，只問了一句：「發作的時候腹痛嗎？」
台上的皮膚科醫生明顯愣住。
「有。病人說有時候發作前一天會先腹痛、腹瀉，我們考慮是伴隨症狀，沒有重點展開。」
賀知舟又問：「家族裡有類似情況嗎？」
皮膚科醫生低頭翻病歷，翻了好幾頁。
「有一條。患者母親年輕時也有過不明原因反覆水腫，但沒有系統就診。」
賀知舟點了一下頭。
「查補體C4，查C1酯酶抑制物濃度和功能。」
他把話筒拿到嘴邊。
「抗組胺藥無效，有家族史，伴腹痛腹瀉，這是遺傳性血管性水腫，不是普通過敏。發作機制是緩激肽介導，腎上腺素、抗組胺和激素效果都不會好。」
報告廳里傳來幾聲壓低的議論。
賀知舟繼續說：「HAE國內漏診率很高，從首次發病到確診平均能拖十幾年。這個病人兩年被拿出來討論，已經算快了。」
他說完，把話筒放回扶手。
台上的皮膚科醫生站在那裡，手裡的遙控筆慢慢垂了下去，一時間不知道該接什麼。
前排有人已經拿出手機查指南，有人低聲問旁邊同事C1酯酶抑制物本院能不能做。原本鬆散的報告廳像被一根看不見的線收緊了。
方曉雯坐在賀知舟旁邊，清楚地感覺到周圍的空氣變了。
前面幾排的人不再只是偶爾回頭掃一眼，而是越來越頻繁地轉過身，視線集中到最後一排那個靠牆坐著的年輕住院醫師身上。
林正陽始終沒有回頭。
他坐在第二排，脊背挺直，兩隻手交疊放在面前桌上。拇指在另一隻手的手背上緩慢摩挲，頻率很均勻，像是在壓著某種情緒。
方曉雯壓低聲音：「林正陽全程沒回頭看你。」
賀知舟把話筒還給工作人員。
「他不需要回頭。」
方曉雯看著他：「什麼意思？」
賀知舟靠回椅背，兩條腿往前伸了伸。
「他已經在想了。」
前排的討論還在繼續，但賀知舟沒有再開口。
材料袋被他合攏，平放在膝蓋上，雙手搭在上面，像是這場會議接下來的內容已經和他沒什麼關係。
周建國從方曉雯那側探過頭看了他一眼，嘴巴張開，似乎想說點什麼，最後又硬生生咽了回去。
報告廳前方，投影切換到下一個病例的首頁。
賀知舟閉上眼睛。
而第二排，林正陽面前那份參會名單，又被翻回了一院急診科那一頁。
他的拇指按在「賀知舟」三個字旁邊。
紙面原本淺淺的凹痕上，又多了一道。