但是從自己身上找原因實在是有點.....
還是指責別人更簡單一些。
但不管怎麼講，患者失去了一小節腸子。
高風感到很惋惜，其實這種情況本來可以避免的。
當時出現腹痛後范泓毅建議及時手術，但患者一直堅持保守治療，最終才導致了這樣的後果。
一句話：人各有命，無法強求。
下午的時候，左主任從門診收過來一個患者。
「我去收吧。」高風對一旁的規培牲道，後者愣了一下，立即點了點頭。
「高老師，那我來寫病歷。」
高風看了對方一眼，這小子還挺上道的。
患者：男性，42歲，銀行職員，因「反覆陣發性腹痛3個月，加重伴腹內異常聲響1周」入院。
患者3個月前無明顯誘因出現臍周陣發性絞痛，每次發作持續10-20分鐘，可自行緩解，無嘔吐、腹脹，無停止排便排氣，未予重視。 1周前腹痛加重，發作頻率增加（每日3-4次），疼痛程度劇烈，且腹痛發作時可清晰聞及腹內「滋滋」「咔嗒」樣異響。
按壓腹部時異響更明顯，偶伴輕微腹脹，無嘔吐，排便排氣正常，糞便中偶帶少量黏液。
在家附近的社區醫院按照急性胃腸炎輸液3天，未見明顯效果，遂來我院普外科門診就診。
「腹內有聲音？」高風好道，他見的世面還是太少了。
「是的！」患者皺著眉頭道，「但只有疼的時候響，不疼就不響。」
「感覺裡面有個小老鼠一樣。」患者愛人補充道。
「你疼的時候一定要喊我看看啊。」高風囑咐道。
「好的。」患者點了點頭。
他的一般情況可，體溫36.8，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mm，營養中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。
高風對其進行了腹部查體：腹平軟，未見腸型、蠕動波，臍周及右下腹壓痛（），無反跳痛及肌緊張，未觸及明確腹部包塊。
腸鳴音活躍，每分鐘6-8次（正常3-5次）。
「你翻過來，我給你做個直腸指檢。」高風道。 直腸指檢，全稱直腸數字檢查，是普外科醫生通過食指（戴無菌手套、塗抹潤滑劑）伸入患者直腸內，觸摸直腸壁及肛周組織的一項簡單、無創且極具價值的體格檢查，被譽為「外科醫生的第三隻眼」。
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就是患者會感覺有些羞恥，畢竟菊花殘滿地傷......
不過有些讀者老爺比較熟悉，有時候他們還會使用些其他的東西.....
患者的直腸黏膜光滑，未觸及腫塊，指套退出時無染血，僅有少量黏液附著。
高風又詢問了一些其他的情況，沒有發現什麼特殊的。
「今天就先對症治療，稍後我會開腹部的彩超和t檢查，等護工約好後拿給你們，明天一早抽血。」他囑咐道。
「好的。」患者點頭回應。
「我6點下班，肚子疼的時候記叫我來看，或者你錄個視頻也行。」高風道，他真想看看肚子到底是怎麼響的。
患者還是很爭氣的，他並沒有讓大家等太久，3點多的時候他就痛了起來。
高風帶著幾個規培牲一起去看了看，的確是能清晰地聽到患者腹部傳來的與腸鳴音無關的「滋滋」異響，按壓臍周右側時異響增強，鬆手後則減弱。
「好怪啊！」他托著下巴道。 「高老師，給他用點什麼藥呢？」一個規培牲詢問道。
「滴點解痙止痛的，再補點液。」高風道，由於間斷的腹痛，患者這段時間食慾很差，整個人瘦了一大圈。
「大夫，您可給我們家老李好好看看啊，太遭罪了！」患者妻子跟了過來，她說著說著眼淚都掉下來了。
高風趕緊出聲安慰了幾句。
很多時候，醫生並不能感同身受，畢竟生病的不是自己，也無法體會患者的痛苦。
所以有時候患者會覺醫生很冷漠，對自己的病情不上心。
但從醫生的角度來看，會覺患者沒有耐心，畢竟檢查檢驗什麼都還沒做呢，你急也沒用啊。
晚上下班後，高風去餐廳買了點晚飯，葉慕青沒再發燒，但卡他症狀還是有點重，一直打噴嚏。
「吃點藥吧，你這樣讓我一個呼吸內科的醫生很沒面子！」
「我再扛扛，馬上就好了。」葉慕青說著又打了個噴嚏。
「那你吃點東西吧。」高風無奈道。
系統空間內 又到了一個月一度的抽獎環節，高風正在仔細審視輪盤上的選項。
a.腹腔鏡下膽囊切除術（專業級）
b.腹部t閱片技巧
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技能點1
腹腔鏡闌尾切除術（基礎級）
腰椎穿刺（專業級）
f肝臟膿腫穿刺（專業級）
謝謝惠顧
200點積分
他覺b/更適合自己一些，但黑色的指針最終停到了選項上。
「腹腔鏡闌尾切除術？」 跟以前常規的開腹闌尾切除不同，腹腔鏡闌尾切除術是通過腹腔鏡鏡頭及微創器械，在電視監視下完成闌尾切除的手術方式，核心優勢為創傷小、恢復快、切口感染率低。
該術式在一附院已逐步成為單純性、化膿性闌尾炎（無嚴重粘連及穿孔）的首選術式，其操作流程、術前準備、術後管理均與開腹闌尾切除術、腹腔鏡膽囊切除術的診療邏輯相通，是普外科醫生需掌握的核心微創技術之一。
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「可我是個內科醫生啊！」高風忍不住吐槽道，「難不成讓我內外雙修？」
「這有點扯了吧！」
「既然有點扯，那我是不是可以下來了。」躺在床上的高小風坐了起來。
「你躺好別動！」
行腹腔鏡下闌尾切除時，患者一般取仰臥位，雙下肢伸直，雙臂自然放於身體兩側，用約束帶固定四肢。有些患者雖然被麻翻了，但還是能動。
然後根據闌尾位置調整體位（常規頭低足高15°-20°，右側抬高10°-15°），利用重力使腸管向左側、上方移位，充分暴露右下腹闌尾區域，為術中探查與操作提供清晰視野。
這個與腹腔鏡膽囊切除術中頭高足低體位原理一致，均是通過體位調整優化視野。
在大b老師的強烈要求下，高風按外科無菌原則，用碘伏對腹部皮膚進行了仔細的消毒，消毒範圍上至乳頭連線，下至恥骨聯合，兩側至腋中線，消毒2-3遍，重點消毒了臍部。
「你這個鋪巾做不標準啊。」大b老師道，「你應該先鋪切口周圍小無菌巾，再鋪大無菌巾，同時還要預留腹腔鏡鏡頭、操作器械的進出通道。」 「這樣鋪我覺順手，而且也能確保無菌。」高風辯解道。
接下來就是氣腹建立與穿刺入路，這是腹腔鏡手術的標誌性起始步驟，操作關鍵是避免穿刺損傷腸管、血管，確保氣腹壓力穩定，為後續操作提供密閉、清晰的腹腔環境。
高風拿著手術刀就懟了上去。
「臥槽！我還醒著呢！」高小風差點蹦起來。
「那咋了？」高風不以為意道。
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「不好意思，忘了這茬了。」大b老師揮了揮手，高小風頓時失去了意識。
「最好是沿臍窩自然弧度在臍部做弧形切口，這樣術後瘢痕會更隱蔽。」
「真講究！」高風撇了撇嘴道。
他用止血鉗鈍性分離皮下組織，直至暴露腹白線，然後用兩把巾鉗分別夾住臍部切口兩側皮膚，向上提拉，使腹腔與腹壁分離。
接著將氣腹針從切口垂直刺入腹腔，這個刺入過程中會感受到「突破感」（穿透腹膜時的阻力突然消失），確認穿刺成功後，需要連接氣腹機，緩慢注入二氧化碳氣體。
注入氣體過程中，需密切監測患者血壓、呼吸，觀察腹部是否均勻膨隆，同時用聽診器在腹部聽診，確認氣體在腹腔內均勻擴散（排除皮下氣腫），待腹內壓力升至12-14mm、腹部膨隆滿意後，停止注氣，拔除氣腹針。 將10mm ta從臍部切口緩慢刺入腹腔，高風拔出了穿刺芯，此時通過ta放入腹腔鏡鏡頭可觀察到腹腔組織。
將腹腔鏡鏡頭提前預熱，避免鏡頭起霧影響視野，他笨拙的將其通過ta置入腹腔。
大b老師已經連接了顯示器，調整好了鏡頭角度，此時腹腔內視野清晰，可觀察到肝、脾、腸管等組織，也沒有發現穿刺損傷。
接下來就是第二、三穿刺點建立。
高風通過腹腔鏡鏡頭觀察右下腹區域，在麥氏點（臍與右髂前上棘連線中、外1/3交點）上方1-2m處，用碘伏標記第二穿刺點（主操作孔）。
在臍下左側3-4m處（或右上腹，根據操作習慣調整），標記第三穿刺點（輔助操作孔）。
在標記點處，他用尖刀做了0.5m皮膚小切口，分別將5mm ta（帶穿刺芯）在腹腔鏡監視下刺入腹腔，刺入後拔出穿刺芯，同時確認ta位置合適，無出血、組織損傷。
通過第二、三穿刺點分別置入闌尾抓鉗（主操作孔）、分離鉗/鈦夾鉗（輔助操作孔），同時調整器械位置，以確保器械操作靈活，可覆蓋闌尾區域。
「好難啊！」高風苦著臉道，這一套下來他整個人都麻了。
「那能不難嗎？！有些外科醫生看了2-3年才獨立上台操作，你這直接就上手了。」大b老師笑了。
接著高風緩慢地通過腹腔鏡鏡頭，按「肝脾區→胃→十二指腸→小腸→結腸→闌尾→盆腔」的順序進行逐一探查。
「要避免跳躍式探查導致漏診，重點關注右下腹區域，同時排查左側腹腔、盆腔有無積液或者異位闌尾。」大b老師提示道。 「還有，你幹嘛斜著身子？！」
「這個鏡子操作起來總感覺很彆扭...」高風有些尷尬道，「基礎級的腹腔鏡闌尾切除術不太行啊！」
「你知足吧，要是剛上班的普外科醫生能到這個，那嘴巴都能笑歪了！」
在大b老師的指導下，高風開始沿結腸帶向下追溯。
結腸帶匯聚於闌尾根部，是尋找闌尾的核心標誌，無論闌尾位於迴腸前位、盆位還是盲腸後位，均可通過結腸帶定位。
「這種就是單純性闌尾炎，表現為闌尾輕度腫大、充血，表面無膿性滲出。」大b老師說完揮了揮手，頓時畫面一轉。
「闌尾明顯腫大，表面覆蓋膿性滲出物，周圍腸管粘連，這是化膿性闌尾炎。」
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「若是闌尾穿孔，可見到闌尾壁破損，腹腔內有大量膿性滲出，腸管廣泛粘連。」
「你還要觀察闌尾周圍有無膿腫形成、腹腔積液，有無腸管、血管與闌尾粘連，明確粘連範圍與程度。」
若闌尾為單純性/化膿性，無嚴重粘連、穿孔，或穿孔範圍小、腹腔污染輕，可繼續行腹腔鏡闌尾切除術。
要是發現闌尾嚴重穿孔、腹腔污染廣泛（瀰漫性腹膜炎），或嚴重腹腔粘連（無法暴露闌尾），或術中懷疑其他嚴重病變（如腸破裂），那就要立即中轉開腹了，避免強行腹腔鏡操作導致併發症。 「然後呢？」高風已經出了一身的汗。
「下一步就是闌尾游離，這一步要注意的是精準分離，避免組織損傷。」大b老師道。
闌尾游離的核心是解除闌尾周圍粘連，充分暴露闌尾繫膜與根部，為後續結紮、切除操作創造條件，操作需輕柔，避免暴力撕扯導致腸管、血管損傷。
高風用主操作孔的闌尾抓鉗，在闌尾尖端1-2m處輕輕夾持闌尾，將闌尾向上、向外提拉，使闌尾繫膜處於緊張狀態，便於分離粘連與處理繫膜。
「你夾的角度很對，但太緊了，這樣很容易導致闌尾壁破裂。」大b老師道。
「我覺不緊，事實上我都沒使勁。」高風道，但啪啪打臉的是下一秒闌尾壁就破了，腹腔內流的全是膿液。
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「高小風這廝在陷害我！這貨闌尾有問題！」
「當然有問題啊，這不是闌尾炎了嗎？！」大b老師像看傻子一樣看著他道。
接下來高風的操作變更加小心翼翼，他開始努力地分離闌尾周圍粘連。
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