高風對這個患者有印象——這是一位58歲的農民阿姨，前段時間從縣衛生院轉來，主訴：反覆乏力、面色蒼白兩個月，伴牙齦出血、下肢瘀斑一周。
李娟醫師最初結合她的血常規、鐵代謝檢查，還有農民身份，診斷為「營養性混合性貧血合併免疫性血小板減少症」，開了鐵劑、維生素b12和潑尼松等藥物。
可治療效果卻差強人意。
「你們兩個今天好好研究一下這個患者。」閔鴻哲道。
「你不研究嗎？」高風道。
「我都研究一晚上了！」閔鴻哲道，但是沒研究明白。
「對了，房我也不查了，交給你們了，交完班我就回去睡覺。」他打個哈欠道。
交班的時候高風才知道為什麼他那麼喪，這一夜死了2個患者，其中一個幾乎搶救到天亮。
查到李青青時，後者正在打電話，看到他們進來臉上露出了微笑。
「治療方案考慮好了嗎？」李娟問道。
「考慮好了，我準備做移植。」李青青道。
「可以，那前期咱們就先靶向加強化化療，然後等配型。」李娟道。 「那個靶向藥物...我想試一下仿製的。」李青青小聲道，「我打聽過了，很多患者都在他那買，咱們病區的21床也在吃呢。」
「試試也行，注意別買到假的了。」李娟囑咐道。
不過她這純屬廢話，患者肯定也辨別不出真假。
很快就查到了3床張蘭，患者坐在病床上，臉色蒼白像一張紙，說話有氣無力，下肢的瘀斑密密麻麻，看人心裡有點發緊。
起初高風也覺診斷沒問題，畢竟患者的症狀和檢查結果，確實和營養性貧血、血小板減少症高度吻合。
可從患者現在的情況來看，病情好像更重了一些。
「張阿姨，你今天感覺怎麼樣？」李娟問道。
「還是老樣子，感覺沒勁兒，也沒什麼胃口。」患者皺著眉頭道。
回到病房，高風一點點翻看治療記錄和複查結果，眉頭也漸漸皺了起來，他發現幾個疑點。
第一，患者服用鐵劑、維生素b12已經13天，潑尼松也用了10天，按說就算是營養性貧血，血紅蛋白和血小板也該有輕微上升，但她的全血細胞反而從入院時的白細胞3.010?/l、血小板4810?/l，降到了現在的2.710?/l、4210?/l，這和治療預期完全不符。
李娟愣了一下，隨即解釋：「我也考慮過這點，所以已經增加了鐵劑劑量，還加了葉酸，也用了抗生素抗感染，可出血症狀還是沒改善。」
高風沒有停下，繼續說道：「第二，患者的鐵代謝檢查里，血清鐵是正常的，鐵蛋白只是偏低，轉鐵蛋白飽和度輕度降低，這不符合典型缺鐵性貧血的表現。」 典型的缺鐵性貧血，應該是血清鐵降低、鐵蛋白顯著降低才對。患者的維生素b12和葉酸，都在正常低限，不足以導致這麼明顯的貧血和出血。
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「第三，」高風頓了頓，指尖點在骨髓穿刺報告上，「首次骨髓穿刺說骨髓增生活躍，巨核係數量尚可，只是產板型略少，沒有異常細胞，看似支持之前的診斷，但結合治療無效、全血細胞進行性下降，我覺不能完全排除隱匿性的血液系統疾病。」
「而且免疫性血小板減少症，大多是血小板顯著減少，很少會出現全血細胞同時輕度下降，潑尼松治療也應該有一定效果，可患者一點好轉都沒有。」
「所以...」高風有點猶豫，「這個診斷是不是有什麼問題啊？」
「說有道理，這些疑點確實不能忽視。」李娟若有所思，她突然覺自己之前太依賴初始症狀和常規檢查了，沒有及時關注治療反應。
「既然發現了問題，那咱們就一起重新排查下這個病例吧。」她道。
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「行啊。」高風回道。
血液內科高風雖然也輪轉過，但那個時候接觸的都是皮毛，這是他第一次深度參與疑難病例的排查，突然間就有點壓力，因為這關係到患者的生命健康。
接下來的幾天，高風幾乎泡在了病房裡。他和李娟一起重新給患者查體，反覆追問病史。
張蘭起初只說自己沒什麼特別的，經高風耐心引導，才慢慢回憶起，兩個月前出現乏力前，曾過一次感冒。
「當時是發熱、咽痛，我吃了點安乃近和阿莫西林後，感冒就好了，但是乏力卻一直沒緩解。」 近一個月還偶爾會腰痛，她以為是幹活累的，就沒放在心上。
「安乃近？」李娟愣了一下，「這個藥指南不是不讓吃了嗎？藥店還能買到呢？」
「關鍵是下面診所的醫生也不看指南啊。」高風道。
安乃近是氨基比林與亞硫酸鈉結合的化合物，屬於解熱鎮痛藥，曾廣泛用於退熱、止痛，如今因嚴重不良反應，臨床使用已嚴格限制。
其可能導致血液系統嚴重不良反應，比如粒細胞缺乏症、再生障礙性貧血、血小板減少等，
過敏性休克、重症藥疹（剝脫性皮炎、大皰性表皮鬆解症）、胃腸道出血、肝腎損傷的風險與非甾體藥物（如布洛芬、對乙醯氨基酚）相比也更高。
所以國內已禁止生產、銷售和使用安乃近注射劑，但片劑還有人在應用。
結合這個補充病史，兩人第一時間想到了「藥物性骨髓抑制」——安乃近確實有導致骨髓抑制的副作用。
可高風查閱了相關資料，又對比了患者的用藥時間，發現患者只吃了一次安乃近，距離就診已經兩個月。
而藥物性骨髓抑制大多在用藥後1-2周出現，持續時間不會這麼長，也不會進行性加重。
「所以這個可能性不大...」李娟有點失望。
「再查查其他的。」高風道。 隨後，他們又排查了再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血、自身免疫性疾病、感染性疾病等多種可能，複查了維生素b12、葉酸、抗核抗體、降鈣素原等多項指標。
甚至再次給患者做了骨髓穿刺塗片和骨髓活檢，加做了細胞化學染色，可結果和第一次幾乎一致，骨髓增生活躍，沒有明顯異常細胞，這下排查陷入了僵局。
「會不會真的是我們太較真了？或許就是營養性貧血，只是患者吸收不好，再堅持治療一段時間看看？」李娟有些泄氣。
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聞言高風卻搖了搖頭：「患者的出血症狀一直在加重，全血細胞也在持續下降，如果再耽誤下去，可能會出現嚴重出血，甚至危及生命。」
「我覺，一定有我們沒發現的線索。」
「我覺...」一旁的閔鴻哲道。
「閔老師有什麼方向嗎？」高風眼前一亮，「快說。」
「我覺你說的很有道理。」閔鴻哲道。
.....高風、李娟。
「你這是什麼上級大夫啊！一點水平也沒有。」高風不滿道，「我看你也別想著晉副高了，把這個機會讓給其他更有需要的人吧。」
這下閔鴻哲不淡定了，後面幾天他每天下班都留在辦公室，陪著高風翻血液內科的疑難病例檔案，兩人查閱了大量關於全血細胞減少的文獻。 2014年，血液內科檢測手段還不夠完善，流式細胞術這種精準檢測異常細胞的方法，需要外送檢測，流程繁瑣，費用也不低，很少被常規使用。
但高風想到，患者的骨髓穿刺沒有發現異常，卻有異常的治療反應，或許是存在少量的異常細胞，常規塗片無法檢測到。
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他拿著文獻，找到了閔鴻哲：「我覺可以給患者做骨髓細胞流式細胞術檢測。雖然需要外送，但我懷疑，患者體內可能有少量異常淋巴細胞，常規骨髓塗片很難發現，而這可能就是導致她全血細胞減少、出血的根本原因。」
「好，就按你說的做。」閔鴻哲道。
雖然檢測費用較貴，但患者及家屬的積極性很高。
「做一個，做一個沒有遺憾。」張蘭的兒子道，他在醫院裡陪護了大半個月了，眼睜睜地看著母親越來越虛弱，現在甚至都坐不起來了，心裡是既焦急又無奈。
很快，張蘭的骨髓樣本就被送往做流式細胞術檢測，同時，李娟還申請了血小板相關抗體、血清促紅細胞生成素等多項補充檢查。
等待結果的那一天，高風有點坐立難安，時不時就去病房看看患者的情況，生怕她出現突發狀況。
有時候就挺玄乎，不少患者都是死在診斷明確的這一天。
傍晚時分，外送的檢測結果終於傳了回來。
當高風看到「可見少量異常淋巴細胞（占5.2%），表達2、3、5、7，不表達4、8」這一行字時，激動差點站起來。 緊接著，血小板相關抗體陽性、血清促紅細胞生成素明顯升高的結果也相繼出來，所有的疑點，在這一刻都有了答案。
張蘭最終被確診為慢性t淋巴細胞白血病合併免疫性血小板減少症。
確診後，治療方案很快調整到位——停用鐵劑、維生素b12等無效藥物，調整免疫抑制治療方案，加用靶向藥物，同時進行成分輸血、止血、預防感染等對症支持治療。
5天後，張蘭的牙齦出血停止了，下肢的瘀斑漸漸吸收，臉上也有了些許血色，複查血常規，各項指標都有了明顯回升。
她的精神越來越好，能慢慢坐起來說話，這讓高風的心裡滿是成就感。
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功德1！
李娟也很高興，她買房了。
「看來血液內科獎金很高啊。」高風道，「你才上班兩年就能買房了？」
雖然是2014年，但一附院附近的房價並不便宜，除了那種老破小，其他的一套下來那也要百萬出頭了。
「扯呢...我就一個小小的住院醫師。」
李娟辦的是分期，而且首付是全靠父母資助，她拉著媽媽看了整整三個月的房子，每看一次都輕聲說：「租房子也不是個事兒，買個新房你們以後來住也方便。」 那次父親開口問她首付還差多少時，她就知道三個月的陪看即將換來六位數的資助。
那句話怎麼說來著，做什麼工作來錢快？
做爸媽的思想工作。
「你沒有男朋友嗎？」高風問道。
「有啊，但是他家很窮。」李娟道，她男友是三附院的醫生，去年剛畢業，現在正努力攢彩禮。
「彩禮？」
「對，我們那彩禮很重的。」李娟老家是老子故里，歷史文化極其厚重，當然了，在彩禮這塊也很厚重。
而且攀比成風，即便是自由戀愛也逃不過這塊兒。
好在李娟的男友也是那的，認知這塊沒有大的隔閡。
不過他們也就是這兩年苦一點，現在沒有，也沒有什麼藥品零加成，兩人單位的待遇在省內都是一流的，熬幾年就什麼都有了。
下午正收病人呢，急診科的侯毅飛打來了電話。
「快來！我被人打了！」 高風趕到的時候保衛科已經有人在那了，打人的是一個大媽，她剛給了侯毅飛兩巴掌。
「什麼情況？」高風看著侯毅飛臉上的巴掌印很是生氣。
事情的起因是這樣的，下午2點多的時候，一個年輕的姑娘由一位男青年和一位中年婦女陪同來院，主訴腹痛難忍2小時。
侯毅飛讓陪同的男青年前去掛號後，和中年婦女一起將患者扶到檢查床上躺下，讓護士測量生命體徵的同時，詢問病史。
「我被人踢了一腳，當時有點疼，後來休息了一會，感覺好一些了，結果半小時前又疼起來了。」患者痛苦貌明顯，有些遲疑的說道。
「沒有用力踢的，兩個人在開玩笑，就是用腳輕輕地推開一樣。」一旁的中年婦女連忙道。
「你們是什麼關係？」侯毅飛看了一眼中年婦女後詢問道。
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「這個是我男朋友的媽媽，剛才那個男的是我男朋友。我就是和他吵架，然後被他朝肚子這裡踢了一腳。」女孩兒道。
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