室間隔缺損時，心室壓力差極大，左室血大量衝進右室，肺循環血量暴增，容易早早出現肺炎、心衰。
而房間隔缺損時，心房壓力差小，分流慢而溫和，孩子小時候幾乎沒感覺，大部分都是悄悄拖到成人才出問題。
這個患者就是這種情況，以前她沒有任何症狀，這兩年開始出現活動耐力下降，特別是上樓梯時明顯。
心臟超聲很清晰地便顯示出了缺損的大小、位置、分流方向及心腔大小。
這次高風沒有上手，因為劉超主任選擇的手術方式和他在模擬空間中學的不太一樣。
由於房間隔缺損修補術屬於心臟大血管外科常規難度手術，劉超主任做的非常嫻熟。
他在腹股溝韌帶下方定位股靜脈，ln法穿刺成功，隨即置入導絲，沿導絲送入血管鞘，建立靜脈入路，肝素化。
可惜2014年沒有成熟的心腔內超聲，也沒普及純超聲引導。
導管走到哪、有沒有跑偏，全靠 線透視看走行。
導管尋找並穿過房間隔缺損，進入左心房，是最依賴線的一步。
需要完全靠透視看導管頭端位置，判斷有沒有對準房缺口，防止誤穿右房側壁、房頂或誤入冠狀靜脈竇。
此外醫生陪著患者一起吃射線的地方還很多，比如：球囊導管測量房缺大小、送入長輸送鞘、跨過房間隔。 鞘管有沒有到位有沒有頂穿心房壁鞘管形態、角度是否正常？
釋放封堵器的過程更是需要全過程用 線盯著：
看左盤是否在左房正常張開，回撤有沒有卡到二尖瓣，右盤張開位置是否居中，推拉試驗透視下看會不會移位....
你以為這就完了嗎？
沒有！
心房造影驗證有無殘餘分流、確認位置後解脫封堵器也需要！
可以說，從進導管、穿房缺、建軌道、球囊測徑、送鞘、放封堵器、造影評估、解脫，每一步都離不開透視。
「這吃多少射線啊！」高風不由感慨道。
「那也沒辦法啊。」劉主任笑著回道，他正緩慢推送導管頭端，螢光屏上可見圓形顯影點逐漸向心臟正中線移動，穿過房間隔時，可見顯影點「輕微頓挫」後，突然進入心臟左側的類圓形區域（左心房）。
此時需反覆微調，通過透視確認：導管頭端已完全進入左心房，未誤穿右房房頂、側壁，也未誤入冠狀靜脈竇。
「為什麼不用超聲獨立引導技術呢？」高風問道。
「什麼？」正在微調的劉超主任愣了一下。 「就是選擇經食道超聲或者心腔內超聲全程引導，實時顯示心臟內部結構，捕捉導管、導絲、封堵器的走行與位置。」高風道，「這樣大家就不用跟著一起吃輻射了。」
：
「沒聽說過啊...」劉超主任跟馮睿面面相覷。
「沒聽說過？！！」高風愣住了。
他趕緊拿起了手機百度了一下，驚訝地發現竟然真的沒有這方面的信息。
也是高風孟浪了，純超聲引導（也就是pan技術）由中國醫學科學院阜外醫院潘湘斌教授團隊原創研發，核心研發成型並首次提出標準化手術策略的時間是 2018年。
而現在是2014年...
純超聲引導技術特別適用於房間隔缺損等先天性心臟病，在房間隔缺損介入治療中，可以全程通過超聲引導，完成股靜脈穿刺、導管跨房間隔、缺損測徑、封堵器輸送與釋放、術後驗證等所有步驟，無需 線透視輔助。
它可以完全復刻 線引導的手術流程，但更安全、更精準，且適配低齡兒童、孕婦等特殊人群，讓原本因輻射、造影劑禁忌無法手術的患者獲治療機會。
可惜了...
「我搞錯了。」高風出聲道。
「這樣啊...」劉超主任莫名的鬆了一口氣，剛才他還真生出了一些懷疑：我跟不上時代了？新技術拋棄我了？ 隨著劉主任輕輕回拉輸送杆，透視下可見左盤緊貼房間隔左側，隨後他後撤輸送鞘，釋放右盤。
右盤在右心房內展開，與左盤共同夾持房間隔，此時透視可見封堵器呈「啞鈴狀」顯影，居中覆蓋房間隔缺損區域。
這台手術基本上已經宣告結束。
「主任，32床那個夾層還做手術嗎？」高風詢問道。
32床是個67歲的老年男性，3天前確診主動脈夾層tanf b型。
主動脈夾層分為tanf b型和tanf a型，後者累及升主動脈，風險最高、最兇險、死亡率極高。
tanf a型夾層有隨時破裂風險，發病48小時內死亡率每小時增長1%。
而tanf b型風險相對低很多。
它不累及升主動脈、冠脈和心臟瓣膜，多以劇烈背痛、高血壓為主，破裂、心包填塞、即刻猝死的概率遠低於a型，比較適合介入支架治療，預後也好。
就是這個支架可不便宜，差不多要10萬左右。
患者本人不願意做手術，他比較心疼錢，覺自己這條命不值這麼多。
大兒子跟他的想法一樣。 二女兒不這麼覺，她覺父親才67歲，現在就死是不是早了點.....
三女兒覺都行，做手術的話她可以過來照顧，也可以拿點錢，但不多。
目前大兒子和二女兒還在battl。
：
回到病房後，高風特意去問了一下，知battl已經出了結果。
在二女兒的堅持以及親戚的施壓下，大兒子已經同意了手術。
「那咱們把費用交一下吧，我們好排台次。」高風說道。
「交錢！就知道催著交錢！那要是沒錢是不是眼睜睜的看著我們死啊？」患者大兒子不滿道。
高風覺這人腦子的確是有病，醫務人員哪有這麼冷血！
怎麼可能眼睜睜的看著你死呢！
這麼忙，我哪有那個功夫....
由於家屬意見不一致，後期出現糾紛的風險很大，簽字的時候劉超主任喊來了幾乎所有的家屬，密密麻麻的站了小半個辦公室。 他詳細的把手術的方式和可能出現的風險講解了一遍。
「也就是說，不包活。」有人出聲道。
「」」小」說」唯一「網」址」：「」」」.」」」」」」」.」」」，站「長有且只「有這一個網「站，其它網「站隨「時斷「更。
「對，不包活。」劉超主任道，「可能放了支架後命是保住了，但出現了下肢癱瘓這些個併發症...」
聞言幾個家屬又私下商量了起來，中間還伴隨著小規模的爭執。
最後所有人都在手術知情同意書上簽了字，且全程錄音錄像。
「劉主任一直這麼慎重嗎？」高風對著高值耗材馮睿詢問道。
「不只是他，大血管外科的醫生基本上都這麼慎重。」後者笑著道，「沒辦法，這邊動不動就死人。」
但不管怎麼說，高風對接下來的手術充滿了期待。
系統模擬空間內
患者「趙大寶」有點迷茫，他一醒來發現自己來到了這麼一個白茫茫的空間。
「大夫？」「趙大寶」試探性的喊了聲。 高風立即走了過來，很隨意的給了對方一個大逼斗。
....大b老師
「這個糟老頭子壞很，開始子女不願意給他做手術，他哭，同意給他做手術了，還天天哭。」高風道，「查房的時候還一直咒罵什麼黑心醫院。」
想到這，他又給了對方幾巴掌。
在2014年做主動夾層的介入還真是挺難的。
：
此時國內主流以直管覆膜支架為主，分支支架、定製支架極少。
術前 ta僅16排/ 64排 t，三維重建精度遠不如後世。
術中主要靠 a二維造影，無術中 bt、無導航。
原位開窗、體外預開窗雖已經開展，但技術非常不成熟、全靠術者手感和解剖經驗，屬於高難度非常規操作。
這個患者的破口靠近弓部，且需要同時保留左鎖骨下動脈和左頸總動脈，這意味著要同時進行體外預開窗和原位開窗。
為什麼不都做體外預開窗呢？ 原因很簡單：一個體外預開窗只能對準一支，另一支沒法提前精準對位。
高風選擇的是右側股動脈經皮穿刺，成功後開始置入12f–18f長鞘，沿導絲緩緩送至腹主動脈。
造影導管送至升主動脈，行主動脈弓正側位造影。這一步是確認真腔、假腔、第一破口位置、左鎖骨下動脈開口、弓部角度。
夾層會導致真腔壓扁、纖細，導絲極易進入假腔。
這個患者弓部嚴重迂曲，普通直導絲根本過不去，高風只好加硬導絲支撐。
還好的是患者血管條件還湊合，髂動脈鈣化斑塊很少，不然大鞘上行還要更注意，不然很容易導致斑塊脫落、動脈夾層撕裂。
接著高風用親水導絲反覆探查，造影確認導管在真腔後，交換超硬加硬導絲作為主軌道，沿超硬導絲送入覆膜支架輸送系統，逐級上行至主動脈弓降部。
2014年沒有腔內影像導航，全靠二維造影判斷真假腔，一旦誤入假腔釋放支架，直接後果就是：手術失敗、截癱、夾層逆行撕裂成 a型。
病人會立即打出：。
接下來麻醉師會對患者進行控制性降壓，將術中血壓瞬間降至90mm以下，以減少血流衝擊。
高風緩慢地釋放覆膜支架，覆蓋第一破口。支架釋放後球囊後會擴張，貼合主動脈壁。
這時候需要重複造影，看破口是否封堵、有無內漏、鎖骨下動脈是否通暢、脊髓供血是否受影響。 「還不錯。」大b老師點評道。
不過手術還沒結束，因為接下來還要做原位開窗。
由於需要在二維透視下盲穿覆膜，這個時候的原位開窗非常考驗術者的水平和心理承受能力。
高風經肱動脈送入穿刺針，開始在主動脈腔內對著支架覆膜穿刺，他幾乎把能踩的坑全踩了一遍。
第一次，他刺穿主動脈外壁，造成了大出血。
「趙大寶」：。
第二次，他又一次刺穿主動脈外壁，出現了縱膈血腫。
：
「趙大寶」：。
第三次，這次沒有刺穿主動脈外壁，這次他損傷到了鎖骨下動脈開口。
「趙大寶」：基本。
第四次，這次既沒有刺穿主動脈外壁，也沒有損傷到了鎖骨下動脈開口，但是由於手術時間大幅延長，造影劑用量大，出現了嚴重的腎損傷。 「趙大寶」：還不如立馬。
「特麼的，什麼狗屁患者！」高風很生氣地捅了「趙大寶」20多刀。
「其實你做的還不錯，只是受限於條件....以前手工開窗就是這樣的。」大b老師有點感慨，「那時候啊...」
放在 30年前，tanf b型主動脈夾層的保守治療死亡率極高，很多人熬不過一周，只能臥床降壓聽天由命。
2013年有了 tva介入、手工開窗，能微創堵住破口，從「必死重病」變成「可控慢性病」。
再過些年，技術會再升級：分支支架、術中三維導航、預製開窗支架，急診就能做，救命門檻大幅下降。
早年全靠二維造影、盲操作、手工亂開窗，內漏、逆行夾層、腦梗、截癱發生率很高；而三維t、術中bt、預製分支支架、精準開窗規劃的應用，使併發症直接減少一半。
技術越進步，醫生越看清、做越准。
還有費用這塊，早期進口支架十幾萬，基本全自費，普通人只能放棄治療。
隨著技術發展和國產耗材量產，耗材降價、手術標準化、醫保報銷比例提高，以前有錢人才能做的手術，普通工薪、農村居民也能做。
技術量產化把高端醫療拉下神壇，最終惠及普通人。
同一種疾病，10年的時間一切都天差地別。 又折騰了接近4個小時，高風終於順利開窗成功，他感覺到了異常的疲憊。
一出模擬空間，他立即沉沉地睡了過去。
-----------------
一附院手術室 08:30
無影燈冷白的光圈牢牢罩住手術台，燈光亮晃眼，把每一寸皮膚、器械紋路都照纖毫畢現。
劉超主任正在給支架做體外預開窗，他已經手繪了一張草圖。
單開窗（左鎖骨下）最常見，雙開窗（左頸總左鎖骨下）較少見；
開窗的窗口一般為圓形或橢圓形，直徑為分支內徑加1–2mm。
位置也有講究，一般距支架近端 5–8mm，周向角度依據實際調整。
：
這個時候沒有3列印，沒有實體模型，只能靠 t影像想像對位，要是沒有一定的空間立體感，還沒辦法當上主刀醫生。
：