八點三十五分，蕭明哲把三份恆瑞明藥品說明書攤在周懸桌上。
周懸沒碰。他端著保溫杯，杯蓋上的歪嘴柴犬正對著天花板。他的視線落在說明書封面的紅色字體上：「恆瑞明，瑞伐他汀鈣片，規格10mg×14片，永昌製藥。」
蕭明哲站在桌邊，欲言又止。他昨晚研究到凌晨兩點，有一肚子話想說，可周懸的表情讓他把話咽了回去。
周懸放下杯子，翻開第一份說明書。他翻得很慢，每翻一頁，手指都會在某一行停頓。蕭明哲盯著看了半天，也沒找到停頓的規律。
許嘉音推門進來，手裡拎著兩袋早餐。她把一袋放在蕭明哲桌角，另一袋放在趙鐵柱的空位上。趙鐵柱去正門等花去了，下午才回來。
她走到工位，打開電腦，餘光掃向周懸。
周懸翻到第七頁，停住了。那是「不良反應」章節。密密麻麻的小字按系統分類排列。肝膽系統異常：ALT升高，AST升高，發生率3.7%。
蕭明哲湊過來：「師父，我也注意到了這個數字。3.7%的肝功能異常發生率，在他汀類藥物里屬於偏高。阿托伐他汀是2.1%，瑞舒伐他汀是1.8%。」
周懸沒接話。他的手指從第七頁挪開，翻到了第五頁。藥代動力學。
蕭明哲愣了一下。他昨晚的重點全在不良反應和臨床數據上，藥代動力學那一頁，他只掃了一遍。
周懸的指尖壓在第五頁第三段第二行：「口服後迅速吸收，絕對生物利用度約20%。血漿蛋白結合率約88%。主要經CYP2C9代謝，少量經CYP3A4代謝。」
他念完這一行，手指移到下一段：「肝功能不全患者的藥代動力學研究顯示，AUC較正常受試者增加約2倍。Child-Pugh C級患者未進行研究。」
周懸的手指停在「未進行研究」五個字上。他抬起頭，看了蕭明哲一眼。「蕭明哲。」
「在。」
「你覺得這五個字，放在基層推廣的語境下，意味著什麼？」
蕭明哲眉頭緊鎖。他在常春藤上過藥物流行病學，導師反覆強調過一句話：藥品說明書里沒寫的，比寫了的更危險。
「Child-Pugh C級未研究，說明這個群體的安全劑量和代謝特徵完全未知。」他斟酌著措辭，「但基層醫院收治的慢性病患者中，合併肝硬化、脂肪肝進展期的比例並不低。尤其是酗酒人群……」
「停。」周懸打斷他，「你說的是表面邏輯。再想深一層！」
蕭明哲咬住嘴唇。許嘉音從工位上轉過頭，眼睛盯著說明書第五頁。
周懸等了十秒，見蕭明哲沒開口，他翻回第七頁，指著一行小字：「肝功能不全患者慎用。建議治療前及治療期間定期監測肝功能。」
他又翻到第五頁：「主要經CYP2C9代謝。」兩頁紙並排攤在桌面上。
「蕭明哲，CYP2C9的基因多態性，在中國漢族人群中的慢代謝型比例是多少？」
「約3%到5%。」蕭明哲脫口而出。
【記住全網最快小説站 讀小說選 101 看書網，101🅺🅺🅢.🅒🅞🅜超省心 】
「CYP2C9慢代謝型個體，服用以該途徑為主要代謝的藥物時，血藥濃度會怎樣？」
「顯著升高！可能達到正常代謝者的兩到三倍。」
「好。」周懸靠回椅背，「現在，把兩組數據疊在一起。」
蕭明哲的臉色變了。
第一組：肝功能不全患者，AUC增加約兩倍。
第二組：CYP2C9慢代謝型個體，血藥濃度增加兩到三倍。
如果一個患者同時滿足這兩個條件，輕中度肝功能不全，又恰好是CYP2C9慢代謝型，血藥濃度可能疊加到正常值的四到六倍！
四到六倍的血藥濃度，對肝臟的毒性負荷將是災難性的。
「師父，」蕭明哲聲音壓低了，「說明書里沒提到CYP2C9基因多態性的影響。一個字都沒有！」
「嗯。」
「四期臨床的三千二百例樣本里，有沒有對基因型進行分層分析？」
「你覺得呢？」
蕭明哲抓起說明書，從頭到尾掃了兩遍。入排標準、隨機化方案、主要終點、次要終點、亞組分析。
亞組分析里有年齡、性別、基線LDL-C水平、合併用藥。唯獨沒有CYP2C9基因型分層。
「沒做。」蕭明哲放下說明書，「三千二百個人，沒有一個按代謝酶基因型分過組。」
周懸喝了口水。
許嘉音開口了：「如果不做基因型分層，那3.7%的肝功能異常發生率，實際上是被稀釋過的數字。」
周懸轉頭看向她。
許嘉音站起來，走到桌邊，指著說明書第五頁。「三千二百例樣本里，CYP2C9慢代謝型大約有96到160人。如果單獨拎出這個亞群，肝功能異常發生率可能遠高於3.7%。」
「但因為被混在總樣本里平均了，所以看不出來。」她頓了一下。
「這意味著，一個合併輕度脂肪肝的慢代謝型患者，按標準劑量服用恆瑞明，可能在兩到四周內出現急性肝損傷。而基層醫院的常規隨訪，通常是三個月一次。」
辦公室安靜了。蕭明哲慢慢坐回椅子上。
三個月。從服藥到第一次複查肝功能，中間隔著三個月。如果肝損傷在第二周就發生了，患者要扛整整十周，才有可能被發現。
十周的隱匿性肝損傷，發生在基層，發生在沒有基因檢測條件的基層。
「師父，」蕭明哲聲音發乾，「這個藥如果大規模推到基層，不做基因型篩查，不提高肝功能監測頻率……」
「會死人。」周懸把說明書合上，碼齊，推到桌角。他的語氣和平時交代醫囑一樣。
他站起來，拿起保溫杯。
「師父，方懷遠下午來考察，錢主任那份草案……」
「草案是他的事。」周懸往門口走，「說明書上的漏洞，是我們的事！」
「蕭明哲，去藥房調目前所有在用他汀類藥物的處方數據，按年齡、肝功能基線分層統計。許嘉音，查恆瑞明四期臨床的原始論文，看看有沒有單獨發表的藥代動力學子研究。」
他拉開門，回頭看了兩人一眼，「中午之前，放我桌上。」
他走出辦公室。走廊里，錢德勝的皮鞋聲從樓梯間傳上來，急促而興奮。
手機里夾雜著王主任的聲音：「方教授的車剛上高速，預計八點五十到！」
周懸側身讓過錢德勝。錢德勝西裝筆挺，深酒紅色領帶泛著暗光。他嘴裡嚼著薄荷糖，滿身的味道從周懸鼻尖刮過。
錢德勝沒看他，小跑著衝下樓梯。
周懸站在走廊里，保溫杯的餘溫透過杯壁傳到掌心。手機震了一下。
蕭明哲發來消息：「師父，還有一件事。我查了永昌製藥2003年那款降壓藥的資料。當年的臨床試驗負責人是方懷遠。那次試驗的第三方數據監查機構，在藥品暫停銷售後第二年就註銷了。」
周懸盯著屏幕看了三秒，回了兩個字：繼續。
他把手機揣回兜里，端著保溫杯往值班室走去。值班室門半開著，窗外傳來院門口嘈雜的人聲。有人在掛歡迎橫幅，黑體大字，在風中獵獵作響。