林述又聽了幾秒鐘心音。
心率快、節律齊、沒有明顯的奔馬律或雜音。
他又把聽診器移到背部，聽了聽肺底。雙側呼吸音清，沒有濕囉音。
症狀、體徵、心電圖，全部指向急性心梗。
但就在林述準備抬頭跟護士說「聯繫導管室準備」的時候，他視野里的淡灰色文字忽然浮現了：
【風險預判提示：患者主訴與心電圖高度符合急性STEMI。但請注意以下特徵。疼痛發作時間與運動無明顯關聯（騎車屬於低強度活動）。患者為體力勞動者，平時有下肢勞作史，建議完成雙側上肢血壓測量、腹主動脈觸診。非典型表現需排除：主動脈夾層累及冠脈開口。】
林述的手停了一拍。
主動脈夾層。
他低頭看了一眼周大海的雙手。
兩隻手的顏色、溫度、充盈程度沒有明顯差異。
但他還是轉身去找血壓計。
在搶救室的牆上有掛式的血壓計，他先把袖帶綁在周大海的右臂上。
測壓，充氣，放氣。
一百五十/九十六。
「孫姐，麻煩幫我測一下左臂。」
孫護士動作麻利地綁好左臂袖帶，打氣、放氣。
讀數出來的時候，她的眉頭皺了一下：「一百一十/七十。」
四十毫米汞柱的壓差。
林述的瞳孔微縮。
雙側上肢血壓差超過20mmHg是主動脈夾層的典型體徵之一。
他接著伸手按了一下周大海的腹主動脈區域。
搏動正常，沒有觸及搏動性包塊，但患者在被按壓時下意識地縮了一下腹部，說「醫生你按得我有點疼」。疼痛區域位於上腹部正中偏左，放射到後背的趨勢不明顯，但這個按壓痛本身已經足夠讓他警惕。
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他直起身，對孫護士說：「先別聯繫心內科導管室。聯繫CT室，做急診主動脈CTA。」
孫護士愣了一下：「CTA？他心電圖……」
「心電圖是STEMI沒錯。」林述說話的聲音不大，「但他的症狀有不典型之處。體力勞動後靜息狀態下起病，雙側血壓差四十毫米汞柱，而且硝酸甘油無效。含服硝酸甘油後疼痛完全沒有減輕。這些都不符合單純心梗的典型表現。我高度懷疑主動脈夾層累及了冠脈開口，造成了繼發性心肌缺血。」
孫護士轉身就去打CT室的電話了。
她是急診科的老護士了，在分診台幹了十幾年了，見過太多的「心電圖像心梗但其實是別的事」的病人。
主動脈夾層、肺栓塞、心包炎，都會引起ST段改變。
而主動脈夾層一旦誤診為心梗用上抗凝抗血小板藥物，後果將是災難性的。
但急診科此刻能做最終決定的，不是林述。一個聲音從搶救室門口響起來。
「是誰說做CTA？」
急診科值班的主治醫師從門口走進來。
姓胡，胡斌，三十二歲，急診科最年輕的主治，值班室的被子還沒焐熱就被護士叫醒了。
他穿著皺巴巴的白大褂，頭髮亂著，眼睛還帶著剛睡醒的紅血絲。
「林述？」胡斌認識他，「你不是普外科的規培生嗎？你在這幹什麼？」
「心內科暫時沒人，分診台叫我過來看看。」
「你看完了？」胡斌走到床邊，掃了一眼監護儀和心電圖，「ST段抬高這麼明顯，不是心梗是什麼？你還想做CTA？CTA做出來如果是心梗，導管室等著做PCI的時間被耽誤了，心肌壞死面積擴大，這個責任你擔？」
林述沒有迴避他的目光：「胡老師，我理解您的顧慮。但請您先看看這個。雙上肢血壓差四十毫米汞柱。周師傅自己說疼痛在靜息狀態下發作，硝酸甘油含服無效。而且他剛才說，左臂麻木的程度比胸痛更厲害。」
胡斌聞言表情都變了。
他走到床邊，自己拿起血壓計複測了一次。
還是那個數據。
他把手放在周大海的腹部按了按，周大海同樣皺了皺眉。
他又拿起手電筒看了看瞳孔和口唇顏色，然後一句話沒說，掏出手機撥了個電話。
「喂，CT室嗎？我是急診的胡斌。馬上給我排一個急診主動脈CTA，平掃加增強，對，立刻。患者已經在搶救室，我讓人推過去。」
放下電話，胡斌轉頭看了林述一眼。
他把林述留在了床邊：「你跟著去CT室。出結果了第一時間打電話告訴我。」
林述點頭，推著平車出了搶救室。
周大海的妻子剛剛趕到了醫院，一個穿著環衛工制服的瘦小女人，站在搶救室門口手足無措。
林述路過她的時候說了一句：「阿姨別擔心，我們現在去做檢查，找到了病因就馬上處理。」女人紅著眼眶點了點頭。
CT室在門診樓地下一層。
凌晨的醫院走廊空蕩蕩的，平車輪子軋在地磚上發出「咕嚕咕嚕」的聲響。
林述推著車，腦子裡還在復盤剛才的判斷流程。
正是因為系統給了他「預判提示」。才讓他注意到雙側血壓這個細節。
即使沒有系統的提示，他在那個時間點也可能因為醫學訓練的本能而想到要測雙側血壓。
系統只是把這個可能性提前放在了他面前。
區別在於：如果沒有系統提示，他可能會在「心梗」和「主動脈夾層」之間猶豫，也許會讓護士先給心內科打電話再討論。
但是系統的提示讓他「提前」想到了那個方向，節省了最關鍵的時間。
主動脈夾層每耽誤一分鐘，死亡率就上升一個百分點。
CT室的值班技師從值班室里出來，睡眼惺忪地把患者推進掃描間。
林述站在操作間外面，隔著鉛玻璃看裡面的掃描過程。
CTA的圖像一層一層切出來，技師在電腦上快速重建血管影像。
然後技師停了一下，轉過頭來看了林述一眼。
「是主動脈夾層。」技師的聲音格外清晰，「DeBakey I型，累及主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈。夾層假腔從升主動脈一直延伸到膈肌水平。升主動脈直徑已經四十五毫米了。」
林述站在操作間裡，聽見自己的心跳比平時快了一點。
DeBakey I型。
是主動脈夾層裡面最危險的那種。
夾層從升主動脈開始，向下蔓延至整個胸主動脈。
這種類型的主動脈夾層如果不及時處理，隨時可能破裂導致猝死。而更難辦的是。
從CTA圖像上看，夾層已經累及了右冠狀動脈的開口。
那就是心電圖ST段抬高、心肌缺血的原因。