下午來了一個老年患者。
七十多歲，咳嗽咳痰兩周，
發熱三天，當地診所按肺炎治療無效。
急診接診後查了血常規、C反應蛋白、拍了CT。
CT顯示右肺上葉有一片實變影，但形態不典型，不像普通的大葉性肺炎。
胡斌看完CT後皺眉：「這片子不太對。像肺炎，但又不像。右上葉實變，伴空洞形成，周圍有衛星灶。」
林述接過CT片子，對著閱片燈看了一會兒。
在右肺上葉的實變區內有一個薄壁空洞，周圍散在幾個細小的結節樣陰影。
這個形態讓他想起了一種病。
但是他還是要再確認一下。
他拿著聽診器走到患者床邊。
患者呼吸音粗，右肺上葉區域聽到細濕囉音，但更特殊的是。
在用力吸氣末，聽到一種乾性的「呼哨」音，音調高，局限於固定的部位。
他在聽到那個聲音的瞬間，視野里浮現了淡灰色文字：
【肺部聽診特徵識別：固定部位的高音調干囉音，結合CT右肺上葉空洞和衛星灶，高度符合肺結核的典型表現。建議完善痰塗片查抗酸桿菌、T-SPOT、PPD試驗。】
林述把聽診器掛回脖子上，對胡斌說了一句：「胡老師，這個患者可能不是普通肺炎。CT上有空洞和衛星灶，右肺上葉固定部位有高調干囉音。我懷疑是肺結核，建議轉呼吸科做結核排查。」
胡斌拿起CT片子又看了一遍：「空洞、衛星灶、固定干囉音……確實像結核。但結核現在不多見了，你可別誤診。」
「先轉呼吸科做痰檢和T-SPOT吧。如果是結核，早確診早隔離，也避免傳染給其他人。」
胡斌沉吟片刻：「行。你聯繫呼吸科。」
下午呼吸科的反饋來了：患者痰塗片抗酸桿菌陽性，確診為肺結核，轉入呼吸科隔離病房治療。
林述收到反饋的時候，腦子裡響了一聲：
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【心肺聽診·白色碎片×1】
晚上交班的時候，孫護士長把他拉到一邊：「林醫生，你下周是不是就要回普外了？」
「按計劃急診的輪轉是這周末結束。」
「我跟胡醫生商量了一下，我們想讓你多留一周。」孫護士長說，「急診科現在缺人，而且你上手快，很多活我們放心讓你干。我跟普外科打了申請，陳主任那邊還沒回復。你自己願意嗎？」
林述想了想：「如果科里同意，我沒問題。」
孫護士長笑了：「行，那我去跟陳主任說。」
林述回到普外科值班室的時候，已經很晚了。
走廊里安安靜靜，只有護士站的燈還亮著。
他推開辦公室的門，看到自己的桌上放著一張紙條。
紙條上的字跡很陌生，不是方遠志的，也不是趙智傑的。只寫了一句話：
「你以為自己能一直這麼順下去？」
林述拿起紙條看了兩秒。然後他把它翻了個面，背面什麼都沒有。
他把紙條折好扔進了垃圾桶，然後打開電腦開始寫今天的急診記錄。
紙條被扔進垃圾桶的第二天早上，林述照常七點二十分到了急診科。
他的生活沒有因為一張匿名紙條發生任何改變。
至少表面上是這樣。
他穿著白大褂、掛著聽診器、走進了搶救室。
孫護士長看到他走進搶救區，遞過來一杯豆漿：「昨晚睡得好嗎？」
「還行。」
「那就行。」孫護士長沒再多說。
林述開始了一天的第一件事：查房。
搶救區的三張留觀床上躺著三個病人。
林述挨個問了一遍，確認三人的生命體徵平穩，在護士站的記錄本上簽了字。
上午九點，一個患者被家屬推進來的時候，林述正在分診台幫忙分流一個腹痛的中年婦女。他餘光瞥到那張平車上的情況，立刻放下了手裡的病曆本。
推車上的女人看起來三十出頭，臉色蒼白，整個人蜷縮在平車上，雙手捂著右下腹，眉頭皺得快要擰成結。
她的呼吸急促，嘴唇乾燥，顯然疼痛已經持續了一段時間。
「醫生，我妹妹肚子疼了三天。」推車的家屬是個年紀相仿的男人，滿臉焦急，「我們縣醫院看了兩次，第一次說胃腸炎開了藥，沒好。第二次換了家醫院說可能是闌尾炎，但血象不高，CT也沒看到明顯的闌尾增粗，不敢做手術，讓我們來大醫院看看。」
林述把患者推進搶救室，開始問診：「什麼位置疼？」
「右下腹。」女人的聲音很虛弱，「一開始是整個肚子不舒服，這兩天就固定在右下腹了，越疼越厲害，走路都疼。」
「有發燒嗎？」
「有，昨天晚上燒到三十八度五。」
林述又追問了幾個問題。
噁心、嘔吐、大小便情況、月經周期。
女性的右下腹痛需要更全面的鑑別診斷，異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔炎都會引起類似症狀。
家屬回答說月經正常，沒有懷孕可能。
林述給患者做了腹部查體。
麥氏點有明顯壓痛和反跳痛，閉孔內肌試驗陽性。
高度提示闌尾炎的可能。
但縣醫院的CT沒有發現明顯闌尾增粗，血常規白細胞一萬二，雖然偏高但不算極度升高，確實符合「不典型闌尾炎」的特徵。
他拿起聽診器放在患者腹部聽了一下。
腸鳴音減弱，符合闌尾炎早期腸麻痹的表現。
他正準備說「先做個急診腹部超聲看看」，手裡的聽診器在移動過程中無意間滑過患者右下胸部。
那一瞬間，他聽到了一個極其細微的聲音，與呼吸同步的摩擦音，像絲綢摩擦的「沙沙」聲。
他的手指頓住了。
他重新把聽診器放回右下胸部，仔細聽了幾個呼吸周期。
右肺底的吸氣相確實有一個輕微但清晰的胸膜摩擦音，和呼吸同步出現，吸氣末最明顯。
林述的腦子裡浮起一個疑問：一個右下腹痛的患者，為什麼要聽肺部？
但系統的淡灰色提示已經出現了：
【體徵衝突提示：患者主訴右下腹痛+腹膜刺激征，符合闌尾炎表現。但右下胸存在胸膜摩擦音。該體徵提示肺部/胸膜存在炎症病灶。右下肺葉緊鄰膈肌，膈下病變如肝膿腫、膈下膿腫亦可刺激胸膜產生摩擦音。建議排查：①膈下感染（肝膿腫/膈下膿腫）源於闌尾炎穿孔引起的右膈下膿腫；②右下肺大葉性肺炎，可刺激膈肌誘發「假性腹膜炎」，導致類似闌尾炎的下腹痛。】