林述停在原地的動作持續了兩三秒。
然後他把聽診器從患者胸部移開，重新放在腹部，又仔細叩診了一次腹部。
右季肋區叩診濁音比左上腹略沉悶。
「之前發燒的時候有沒有咳嗽咳痰？」林述問。
「有一點輕微的咳嗽，但沒有很嚴重。」家屬說。
「痰是什麼顏色的？」
「白色的，不濃。」
林述把聽診器掛回脖子上，對護士說了一句：「先不急做腹部B超。
聯繫超聲科，做一個床旁肝膽超聲，重點是肝右葉和膈下區域。
同時開一個急診肺部CT平掃。」
孫護士長正好從旁邊走過：「你在懷疑什麼？」
「闌尾炎的可能性確實存在，但她的體徵有一點矛盾之處。」林述說，「右下肺底有胸膜摩擦音，右季肋區叩診濁音偏悶。我懷疑闌尾炎可能已經穿孔形成了右膈下膿腫，或者她同時存在右下肺炎症。這兩種情況都會刺激膈肌和胸膜產生摩擦音，而且肺炎繼發的反應性腹膜炎會讓疼痛集中在右下腹，跟闌尾炎幾乎沒法區分。」
「如果真是膈下膿腫，CT和超聲都能看。如果是肺炎，CT也能確診。」
孫護士長聽完，沒有多問，直接打電話聯繫超聲科和CT室。
二十分鐘後，超聲結果出來了。肝膽胰脾掃描顯示：肝右葉前方膈下間隙可見一約4×3cm的低回聲區，邊界不清，內可見少量積液。符合膈下膿腫的聲像圖表現。肝臟本身沒有明顯占位。
緊接著CT結果也出來了。肺部CT平掃顯示右下肺葉片狀實變影，胸膜增厚，伴有少量胸腔積液。
右下腹CT同時顯示闌尾增粗、盲腸周圍滲出。
右下肺葉的炎性實變影，就是引起胸膜摩擦音的原因。
右下肺炎刺激膈胸膜產生了那個「沙沙」聲。
「兩種情況同時存在。」林述對孫護士長說，「右下肺炎刺激了膈肌，引起反應性腹膜炎，導致『假性闌尾炎』的症狀。同時闌尾本身確實有炎症。她有典型的麥氏點壓痛和反跳痛，閉孔內肌試驗陽性。這是兩個病同時發作，互相干擾了診斷。縣醫院只看到了闌尾的CT沒有明確增粗，但沒有注意到右下肺的改變，所以一直在闌尾炎上打轉。」
「還有可能，是右下肺炎繼發的免疫反應加重了闌尾的炎症。不管哪種，現在需要做兩件事：抗生素覆蓋肺部和腹腔感染，準備急診闌尾切除術同時引流膈下膿腫。」
孫護士長看著他的表情變得有些複雜：「你確定要兩個一起做？」
「讓普外科和胸外科一起上台。」林述說，「普外做闌尾，胸外做膈下膿腫引流。一台手術全處理了。」
孫護士長去打電話了。
林述站在床邊，看著患者被護士推進準備間。
家屬追著他的腳步跑過來：「林醫生，我妹妹到底什麼病？」
林述快速解釋了一遍。
家屬聽完之後表情從焦慮變成了震驚：「所以縣醫院沒查出來，是因為肺炎的痛蓋住了闌尾的痛？」
「可以這麼理解。」
家屬沉默了半秒，然後用力握了一下林述的手：「謝謝你，醫生。真的謝謝你。」
家屬去辦手續了，林述站在急診科走廊里，聽到腦子裡清晰地響了一聲：
【診斷預判·紫色碎片×1】
他打開面板看了一眼：【診斷預判·紫色】現在是【3/10】。
這個病例給他最大的收穫不是碎片。
而是當他無意中把聽診器滑過患者右胸、捕捉到那個胸膜摩擦音的時候，如果他當時沒有停下來思考「右下腹痛為什麼會有肺部體徵」，這個患者可能就會被當成「單純不典型闌尾炎」推進手術室。
到下午的時候。
整個急診科都知道了上午那個「右下腹痛+右下肺炎+膈下膿腫」的病例。
普外科劉國棟和胸外科一個主治一起上台，做了闌尾切除+膈下膿腫引流。
患者術後情況穩定，轉入普外科病房繼續抗感染治療。
林述下午三點去普外科看這個患者術後情況的時候，在醫生辦公室碰到了趙智傑。
趙智傑坐在電腦前寫術後記錄，看見林述走進來：「剛才陳主任在辦公室誇你了。說『一個規培生能有這個思維，很不錯』。」
林述「嗯」了一聲：「患者術後還穩定吧？」
「穩定。引流管引流通暢，生命體徵平穩。」趙智傑說完這句，沉默了兩秒。
然後他摘下眼鏡擦了擦鏡片，像是做了一個決定。
「林述，我們聊聊吧。」
林述拉開對面的椅子坐下。
趙智傑把眼鏡戴上，看著他說：「我次跟說你讓你『小心點』，並不是威脅你。我是真覺得你做得太出挑了。你要知道木秀於林風必摧之。」
「什麼意思？」
「就是有人會開始覺得你擋了他們的路。」趙智傑的聲音壓低了一點，「你要知道規培生留院的名額、進修的名額，這些東西都是有限的。你表現得太好，那些本來覺得自己穩了的人就會開始慌。他們不會想去想著怎麼去努力，他們更可能想把你怎麼搞下去。」
「你跟我說這個，是因為你也是『那些人』之一？」林述問。
趙智傑沉默了一下。「我是。」
他說得很直白，「我不喜歡你。不是因為你這個人不好，是因為你的出現，讓我覺得我自己不夠好。我是從協和畢業進來的，本來我以為自己是這屆規培生里最強的。結果你才幹了一周就比我半年還出彩。」
「那你為什麼還要告訴我這個。」
「因為我做不了背後使絆子的事。」趙智傑站起來，「因為那比正面輸給你讓我更難受。」
他拿起病歷夾往外走，走到門口的時候停了一步：「你等著，我一定會把你比下去的。」
趙智傑走了。辦公室又剩下林述一個人。
他靠在椅背上，望著天花板想了一會兒。
趙智傑這個人很複雜。
他嫉妒、他傲慢、他說話帶刺，但他又坦誠。
這種人即使成了對手，至少你不會在他背後挨刀。