晚上十一點半，急診科稍微安靜了一點。
林述坐在醫生辦公室寫今晚的急診記錄。
方遠志下班了，孫護士長也交班走了。
空蕩蕩的辦公室里只有鍵盤敲擊的嗒嗒聲。
他寫完了最後一個病例的記錄，關上電腦。
他的腦子裡忽然跳出了一個念頭。
診斷預判的碎片掉落條件是什麼？從目前的經驗來看，它似乎跟「在非典型病例中做出正確決策」強相關。
主動脈夾層、左心房黏液瘤、低血糖腦病、膈下膿腫合併肺炎、垂體腺瘤。
這些病例沒有一個是一眼就能看出來的，都需要他注意到一個容易被忽略的細節然後順著線索推下去。
診斷預判的碎片掉落的頻率，取決於他遇到「非典型病例」的頻率。
而在急診科，非典型病例的比例其實不低。
因為急診科本身就是各種疑難雜症的第一道關卡。
心肺聽診需要「有臨床意義的異常心音或呼吸音」才能觸發掉落。
診斷預判需要「複雜決策」才能觸發掉落。
兩種技能的不同掉落條件決定了它們的積累速度。
心肺聽診的觸發條件更窄，只取決於病例本身是否存在有意義的聽診異常；而診斷預判的觸發條件更寬，任何需要他「多想一步」的病例都有可能掉落。
這意味著，如果他想儘快完成第一個紫色合成，應該把重心放在「拓寬診療思路、多做鑑別診斷」上，而不是單純地期待發現更多的異常聽診體徵。
他在心裡記了一筆，然後站起來關了辦公室的燈。
林述在急診科輪轉的第十九天。
他已經不再是那個需要站在分診台旁邊等護士分派任務的規培生了。
現在的他，可以自然地接過分診護士遞過來的任何一份病歷，看一眼主訴就開始自己的判斷路徑，然後迅速給出初步診療方向。
早上九點來了一個慢性咳嗽的中年男人。
患者表示自己咳嗽三個多月了，白天輕、夜間重，看了幾家診所和社區醫院，一直按「支氣管炎」治。
阿莫西林、頭孢、阿奇黴素都換了一圈，沒有任何作用。
林述接了這份病歷。
他看了一眼患者的年齡。
四十八歲，男性，有二十年的吸菸史。
然後他問了一句話：「你晚上睡覺的時候有沒有被憋醒過？」
患者想了想：「有時候會，半夜突然坐起來喘幾口氣才能再睡。我一直都以為是我抽菸抽多了的原因。」
「有沒有腿腫？」
「沒有。」
林述把聽診器放到患者前胸，聽了心音和雙肺呼吸音。
然後他把聽診器移到了患者仰臥時的頸靜脈區域，輕輕按壓患者的右上腹，同時觀察頸靜脈充盈度的變化。
「你吸氣的時候，頸靜脈有沒有鼓起來？」
患者顯然沒有聽懂林述的意思。
但林述的視野里已經浮現了淡灰色的文字提示：
【體格檢查異常識別：肝頸靜脈回流徵陽性。提示右心功能不全。結合慢性咳嗽、夜間憋醒、吸菸史，高度警惕慢性阻塞性肺疾病合併肺源性心臟病。建議完善肺功能檢查、心臟彩超評估右心功能。】
「你這個病不單純是支氣管炎。」林述對患者說，「你的咳嗽和半夜憋醒可能跟心臟有關係。因為肺的問題長期沒控制好，影響到了心臟功能。我們需要做一個肺功能檢查和心臟彩超，確認一下具體情況。」
檢查結果出來：肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙，FEV1/FVC比值只有52%。心臟彩超顯示右心室擴大，三尖瓣中度反流，肺動脈高壓。
典型COPD合併肺心病的表現。
患者轉呼吸科住院治療，走之前拉著林述問了一堆注意事項。
林述一一解答之後，聽到腦子裡響了一聲：
【體格檢查·白色碎片×1】
【當前進度：3/10】
下午的時候救護車送來一個急性腹痛的年輕女性。
患者二十多歲，劇烈下腹痛，伴噁心嘔吐，面色蒼白。
林述接診後的第一步不是查體，而是問：「末次月經什麼時候？」
患者說：「上個月中旬，正常的。這個月還沒到日子。」
「有沒有可能懷孕？」
患者猶豫了一下：「……有可能。」
急診超聲結果出來：右側附件區可見一混合回聲包塊，盆腔有少量積液。HCG陽性。「異位妊娠破裂。」
林述的判斷沒有任何懸念，「馬上聯繫婦科，急診手術。」
患者被推往手術室的過程中血壓就開始掉了。
林述在推床旁邊壓著她的腹部減少移動，同時指揮護士：「開放第二條靜脈通道，加快補液速度。準備輸血。」
婦科的手術團隊接手後，林述退出了手術室。
他站在走廊里，看著手術室的燈亮起來，腦子裡「叮」了一聲：
【診斷預判·紫色碎片×1】
【當前進度：6/10】
下午林述正在寫急診記錄的時候，他的手機震動了一下。
是院辦王敏發來的簡訊：「林醫生，上次聊的事情已經基本核清楚了。有些書面材料需要你補個簽名，下周一到我辦公室來一趟。」
林述看了一眼簡訊，回了一個「好的，王老師」。
他並沒有多問「核清楚了」具體是指什麼。
但簡訊的措辭是「基本核清楚了」。
這就意味著院辦那邊已經做出了判斷。
如果真的是「越權決策」被認定成立，王敏就不會用「核清楚了」這種中性詞，她會直接說「有需要你整改的地方」。
這就意味著，吳浩的舉報在院辦層面已經被判定為不成立。
至於那個「未知者」有沒有留下其他材料，還是個未知數。
傍晚。
林述和白班的急診醫生交接完畢，準備回普外科病房看一眼就下班。
他走過分診台的時候，看到方遠志正在跟一個老年患者解釋什麼東西，語氣非常耐心得。
現在的他已經不像第一天進急診時那個手足無措的菜鳥了。
方遠志看到林述過來，沖他抬了一下下巴。
「林述！」方遠志跟患者說完話後快步走過來，「你今天那個宮外孕是怎麼診斷出來的？」
「就是正常判斷而已。」
「正常判斷？」方遠志難以置信，「育齡期女性下腹痛查HCG。這個誰都學過，但只有你在急診遇到腹痛女患者的時候真的問了月經史和妊娠可能。我之前在消化科也看過下腹痛的女性患者，有幾個實習醫生問都沒問就開CT去了。」
林述拍了拍他的肩膀鼓勵道：「你平常多注意觀察的話，你也可以的。」