快到中午的時候，一個十歲左右的女孩被家長抱進來。
女孩的臉色發紫，呼吸急促，嘴唇已經有明顯的青紫。
家長急得語無倫次：「醫生，我女兒從小就有心臟病，一直沒做手術，今天早上突然喘不上氣，比平時嚴重得多……」
林述讓家長把女孩平放在搶救床上。
女孩有先天性心臟病史。
家長說孩子小時候醫生就建議做手術，但是家裡條件不允許所以一直拖到現在還沒做。
今天早上在學校的操場上跑了幾步後就突然喘不上氣，紫紺加重，蹲在地上不肯起來。
法洛四聯症。
林述在腦子裡快速過了一遍這個病的病理生理。
室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨、右心室肥厚。
患兒缺氧發作的時候，肺動脈痙攣會進一步減少肺血流量，導致右向左分流增加，紫紺急劇加重。
典型的緩解方法是讓患兒採取蹲踞位。
增加外周血管阻力，減少右向左分流。
「讓她坐著，不要平躺。」林述說，「雙腿蜷起來，半臥位。給她吸氧，同時監測血氧飽和度。」
女孩被扶成半坐臥位，雙腿彎曲蜷向腹部。
血氧飽和度從76%緩慢升到了81%。面罩吸氧後繼續升到了85%。
但林述沒有停在那裡。
他拿起聽診器放在女孩胸前。
在胸骨左緣第二、三肋間，他聽到了一個粗糙的收縮期噴射性雜音。
肺動脈狹窄引起的典型雜音。
又在胸骨左緣第三、四肋間還有一個更響亮的全收縮期雜音。
室間隔缺損。
法洛四聯症的聽診，雜音強弱跟肺動脈狹窄的嚴重程度有關，狹窄越重雜音越輕，狹窄越輕雜音越響。
如果肺動脈極度狹窄，經過肺動脈瓣的血流極少，雜音反而很弱。
這個女孩的雜音強度中等偏響，提示肺動脈狹窄程度可能介於中度和重度之間。
但正當他準備把聽診器拿下來的時候，他的耳朵捕捉到了一個細微的聲音。
在胸骨左緣第四肋間、常規室缺雜音的位置之後，他聽到了一個短暫的高調聲音，呈「咔」樣，緊跟在收縮期雜音的峰值之後。
他的視野里浮現了淡灰色文字：
【異常心音識別提示：收縮期噴射性雜音之後跟隨一個高調的「喀喇」音，高度提示肺動脈瓣有異常活動。可能為肺動脈瓣二葉畸形或瓣膜開閉受限所致。該體徵在法洛四聯症患兒中提示肺動脈瓣本身存在結構異常，可能影響手術時機的選擇和術式的制定。建議心臟彩超詳細評估肺動脈瓣形態和功能。】
林述把聽診器拿下來，對家長說：「孩子缺氧發作已經緩解了，但是她的心臟問題還是需要儘快處理。我建議直接轉到心外科，做一次全面的心臟彩超評估，看看肺動脈瓣的具體情況。」
家長答應了下來。
林述拿起電話聯繫心外科。確認了心外科接收意願後林述掛了電話。
就在他放下話筒的瞬間，腦子裡又響了一聲：
【心肺聽診·白色碎片×1】
【當前進度：7/10】
女孩轉科後一個小時，心外科那邊反饋回來了。
心外科的住院總打電話給急診科說：「你們送來的法洛四聯症那個小孩，心臟彩超發現肺動脈瓣確實是二葉畸形伴重度狹窄，手術方案改了，可能要提前做。不過你們急診科的這個聽診做得確實不錯啊。我們主任都說你們的聽診基本功很紮實啊。」
胡斌在跟轉達的時候，方遠志就在旁邊，他嘴巴張得大大的：「不是哥們？你光用聽診器就聽出了肺動脈瓣二葉畸形？」
「我沒有那麼厲害。只是在聽診的時候，聽到了一個異常的喀喇音，所以建議做個彩超確認一下而已。」林述說。
「那你也太……」方遠志找不到合適的詞，「你耳朵李是不是裝了一個雷達啊？」
下午，急診科收治了一個慢性咳嗽的老人。
七十歲，咳嗽咳痰一年多了，最近兩周加重，出現了胸悶和乏力。
社區醫院拍了胸片說「肺部紋理增粗」，按慢阻肺治療了一周沒有好轉。
林述接診的時候注意到老人的口唇略有紫紺，呼吸頻率正常但呼吸肌輔助動作明顯。
他先做了肺部的叩診，雙肺叩診音清。
沒有胸腔積液的濁音。然後他把聽診器放在老人的背上，開始聽呼吸音。
雙肺呼氣相延長，呼氣末有少量濕囉音，確實符合慢阻肺的表現。
可但當他仔細聽左肺上野的時候，他捕捉到了一個新的聲音。
吸氣相中期有一個乾性的「吱」聲，音調偏高，局限於左肺上野一個很小的區域。
他反覆聽了三次。
那個干囉音每次都在吸氣的同一個時間點出現，位置固定不變。「你這個地方有沒有疼過？」林述指著老人左背部上方問。
「有時候會疼，尤其是吸氣深的時候。」
林述把聽診器收起來，對護士說：「拍一個胸部CT。左肺上野固定位置吸氣相干囉音，懷疑支氣管內占位或者異物阻塞。不能當慢阻肺繼續治了。」
CT結果四十分鐘後回來：左肺上葉支氣管開口處可見一約1.2cm的不規則軟組織影，管腔狹窄約70%，遠端肺組織有少量不張和炎性改變。
影像技師標註了一句「可疑支氣管內占位，建議支氣管鏡活檢。」
「老人家有肺癌可能。」林述對老人的家屬說，「但是需要做個支氣管鏡取活檢才能確診。好消息是現在發現得還算早，積極治療還是有很大機會的。」
老人被轉呼吸科住院了。
家屬走之前拉著林述的手說謝謝。
林述腦子裡「叮」了一聲：
【心肺聽診·白色碎片×1】
【當前進度：8/10】
林述低頭看了一眼手機上的日曆，今天周六，急診科輪轉正式結束是下周三。
他還有四天，四天裡要拿到兩枚心肺聽診碎片不難。
只要他持續地、主動地做精細聽診。
每遇到一個心肺相關的病例，他都多聽十秒鐘。
每一片有可疑的呼吸音、每一處異常的雜音，他都停下來多聽幾遍。
下午四點半，一個高血壓急症的老年人被送進來。
血壓兩百三，劇烈頭痛，噁心嘔吐。