林述處理高血壓危機的時候習慣性地把聽診器放在老人胸前聽了一下。
心率快但齊律，沒有雜音。
然後他移到肺部聽了一下，雙肺底有少量濕囉音，符合左心功能不全早期的表現。
但就在他準備結束聽診的時候，他在老人左側鎖骨中線第五肋間附近聽到了一個額外的聲音，收縮中期的高調雜音，很輕微，容易被呼吸音掩蓋。
他停了下來。
他想辦法讓老人平靜地呼氣末屏氣兩秒，再聽。
那個收縮中期雜音在屏氣時稍微變響了一點。
他的腦海里快速閃過了幾種可能：二尖瓣脫垂、主動脈瓣硬化、肥厚型心肌病的收縮期雜音。但沒有更多信息的情況下，他無法確定。
他做了一個決定，在急診病歷的查體欄里寫下了這段話：「心音：S1、S2正常，胸骨左緣第五肋間可聞及收縮中期短促高調雜音，II/VI級，性質待定，建議心臟彩超進一步評估。」
然後他抬頭對護士說：「血壓控制後安排一個心臟彩超，看瓣膜結構。」
心臟彩超的預約排到明天了。林述把這件事記在病人的病程記錄里，然後合上病曆本。
他站起來的時候，腦子裡響了。
【心肺聽診·白色碎片：9/10】
他愣了一下。
因為他沒有在剛才那個病例中「確診」或「發現」任何具體的疾病。
他只是記錄了一個「性質待定」的雜音，建議彩超確認。
按理說不應該觸發碎片掉落。
但他轉念一想，又覺得合理。
因為系統的碎片掉落的條件是「主動發現異常體徵並做出合理的臨床決策」。
剛剛他聽到了那個雜音，確認了它的存在，並把它記錄在案，並制定了後續的診斷計劃。
這本身就是一次「有意義的聽診操作」。不管最終的病因是什麼。
周六的晚班。
林述值班時間是到夜裡的十點。
急診科經歷了一輪普通病例的沖刷。
三個上呼吸道感染的小孩、一個急性胃腸炎的年輕人、一個被貓抓傷的中年婦女、一個痛風發作的中年男人。
十點交班的時候，胡斌換好白大褂走進來：「今天怎麼樣？」
「白班還行。一個多發傷穩定了，一個法洛四聯症轉了心外科，一個支氣管占位轉了呼吸科。」林述一邊寫交接記錄一邊說，「晚上有幾個常規的，都處理完了。」
胡斌翻了翻交接本，目光在一個名字上停了一下：「法洛四聯症那個你診斷出來的的？」
「沒有，我只是發現了疑問，然後做彩超確認的。」
胡斌把本子合上，看了林述一眼：「你知道上周心外科的副主任跟我聊起你的時候說了什麼嗎？他說只要你留院，他們心外科第一個搶人』。」
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「你不急最好。」胡斌說，「該來的總會來。」
林述走出急診科大門。夜風迎面吹過來，他站在台階上停了兩秒。
最近那個「未知者」仿佛消失了一般。
但他知道那個人沒有消失。
他只是暫時停了手潛伏了起來。
或者換了一個他看不到的方式在操作。
第二天是周日，是林述的輪休，可他還是七點半就到的急診科。
他的理由是「反正閒著也是閒著，過來幫個忙」，但真實原因是：他還差最後一片心肺聽診碎片。
他不能讓急診科的最後這幾天白白流走。
十點半，急診科來了一位五十多歲的女性患者，主訴是「耳朵疼」。
分診護士原想把她就近分到耳鼻喉科門診，但門診今天停診，只能讓急診科暫收。
方遠志接診的時候有點困惑：「耳朵疼？這應該看耳鼻喉啊。」
林述走過去看了一眼。
患者面色正常，沒有發熱，沒有咳嗽，沒有其他全身症狀。
但林述多問了一句：「你耳朵疼的時候有沒有胸悶或者心慌？」
患者說：「好像有一點，但不明顯。」
林述把聽診器放到患者胸前。
心率七十二次，節律齊，沒有雜音。
他又聽了一下頸部的血管，也沒有聽到血管雜音。
心臟和頸動脈都是正常的。
但當他抬頭看患者的時候，發現了一個細節：就是患者的左側面頰比右側略顯潮紅，左側瞳孔稍微小於右側瞳孔。
他詢問了一下患者既往的病史記錄。
沒有高血壓、也沒有糖尿病，平時身體挺好。
然後他拿起耳鏡看了一下患者的左耳和右耳。
雙側外耳道和鼓膜正常，並沒有感染的跡象。
視野里淡灰色的文字浮現了：
【體格檢查異常提示：左側面部潮紅、左側瞳孔縮小（霍納綜合徵體徵），未伴明顯其他神經症狀。結合無明確耳部感染證據的「耳痛」主訴。建議考慮：①頸部或胸部交感神經鏈受刺激（如肺尖部病變、頸動脈夾層）；②不典型心絞痛放射至下頜區。建議完成胸部X光/CT排查肺尖部占位，並完善心電圖、心肌酶譜。】
林述放下耳鏡後對患者說：「你這個耳朵疼可能不是耳朵本身的問題。我們先做個心電圖、拍個胸片，查一下心臟和肺。」
患者問：「我耳朵疼為什麼要查心臟？」
林述解釋說：「耳朵的痛覺神經有一部分和心臟的感覺神經匯合到同一個脊髓節段，有時候心臟缺血的表現會通過神經通路放射到下頜和耳後區域。這是一種比較少見的放射痛路徑，檢查一下放心。」
心電圖做完了。
正常。
心肌酶譜也正常。
這樣就排除了急性冠脈綜合徵。
胸片拍完了。
但胸片顯示左肺尖部有一個小結節樣陰影，直徑約一點五厘米，邊界不太規則。
「這個肺尖部的結節需要進一步做CT確認。」林述說，「耳痛可能是因為肺尖部的這個結節刺激了胸廓入口處的交感神經鏈，影響了同側的面部和瞳孔。這就是你左臉偏紅、左瞳孔略小的原因。」
患者被轉到胸外科進一步檢查。
方遠志全程站在旁邊聽著，臉上沒什麼表情，但腦子裡正在快速翻自己的教科書記憶。