三十二歲男性，騎摩托車與貨車碰撞，到達急診時Glasgow昏迷評分8分，右側瞳孔較左側散大一毫米，呼吸急促但可聞及雙肺呼吸音不等，右側明顯減弱，腹部膨隆壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性。
心率136次每分，血壓80/48毫米汞柱，呼吸34次每分，血氧飽和度84%。
典型嚴重多發傷。
顱腦損傷，胸部創傷，腹腔出血，骨盆骨折，四個問題疊在一起。
蘇明遠讀完投影屏上的病例，手搭在操作台上停了一秒。
ATLS標準流程在他腦子裡過了一遍。
A，氣道。B，呼吸。C，循環。D，神經功能。E，暴露。
按照順序來。
他從器械車上拿起喉鏡。
Glasgow評分8分，氣道保護能力不足，需要氣管插管。
喉鏡片卡進去的動作很利落，聲門暴露清楚，導管送入，充氣囊，接呼吸迴路，確認雙肺通氣。
然後他停了一下，聽了聽雙側呼吸音。
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右側減弱。
他的手伸向叩診錘，準備進一步評估胸部情況。
大屏幕左側，賀知舟的操作順序和他不一樣。
賀知舟拿起的第一樣東西不是喉鏡。
是穿刺針。
十四號針頭，右側鎖骨中線第二肋間。
他先做了氣胸減壓。
針頭刺入的瞬間，監護儀上血氧飽和度的數字開始跳，84，85，87。
評委席上有人的筆懸在空中沒落下來。
標準流程是ABCDE，氣道第一位。
Glasgow8分的患者，按照ATLS的邏輯，應該先保護氣道做氣管插管，然後評估呼吸，再處理氣胸。
賀知舟跳過了A，直接從B開始。
第六位評委轉頭看了一眼身邊的同事，嘴唇張了張，沒出聲。
賀知舟做完針刺減壓以後才拿起喉鏡。
插管的速度跟前幾天的操作考核一樣，十二秒。
導管到位，呼吸機參數調好，血氧開始穩步回升。
蘇明遠那邊剛完成了氣管插管，正在叩診右側胸壁。
過清音。
他判斷出了張力性氣胸，從器械車上拿穿刺針。
進度差了四十秒。
但差距不只是時間。
賀知舟在做完插管以後，左手在模擬人腹部按了三個點位，每個點位停留不超過兩秒。
他沒有開超聲。
「腹腔出血量估測超過八百毫升，脾破裂可能性大於肝破裂，但需要排除骨盆骨折合併腹膜後血腫的疊加出血。」
他的聲音朝著評委席的方向平平地報出來，手上沒停，已經在掛第二路液體通路了。
陳磊在觀摩席上攥著筆，筆尖戳在筆記本紙面上一個字沒寫出來，眼睛盯著大屏幕上兩側的畫面對比。
蘇明遠完成了張力性氣胸的穿刺減壓，血氧回來了一些，他擦了一下額頭，開始按照標準流程往下走。
循環評估。
他打開了兩路靜脈通路，掛上了液體，然後檢查腹部，壓痛明顯，反跳痛陽性，做了骨盆擠壓分離試驗確認骨折。
然後他做了一個決定。
先評估顱腦。
右側瞳孔散大一毫米，Glasgow8分，提示顱內可能有占位或出血。
在ATLS的框架里，D是神經功能評估，排在C的後面。但顱腦損傷的嚴重程度直接決定預後和手術優先級。
蘇明遠在操作記錄板上寫下了建議緊急頭顱CT明確顱內情況，然後開始處理骨盆骨折的外固定。
大屏幕左側，賀知舟的處理順序已經跟蘇明遠拉開了一段距離。
他沒有先處理顱腦。
在完成液體復甦的同時，他把骨盆固定帶拉出來綁上了。
骨盆骨折控制出血是第一步。
然後他做了腹腔穿刺。
針頭從臍與左髂前上棘連線的外三分之一處進去，回抽出不凝血。
「腹腔穿刺陽性，結合血壓持續不穩，剖腹探查指征明確，聯繫手術室。」
他在操作記錄板上寫了這一行，然後筆尖頓了一下。
在骨盆固定和腹腔穿刺的操作記錄下面，他加了一段話。
右側瞳孔散大幅度僅一毫米，結合Glasgow 8分和受傷機制，考慮顱內損傷處於代償期。當前血流動力學不穩定的主要矛盾是腹腔和骨盆出血，而非顱腦。先糾正休克，穩定循環後再行頭顱CT評估顱腦情況，必要時聯合神經外科同台。
筆放下。
倒計時上的數字是六分四十三秒。
蘇明遠那邊還在進行，骨盆外固定做完了，正在寫操作記錄。
他的記錄板上的處理優先級是氣道，呼吸，循環，顱腦，骨盆。
標準流程。
賀知舟的處理優先級是呼吸，氣道，循環和骨盆同步，腹腔，顱腦延後評估。
不標準。
但操作記錄板上有每一步的參數支撐和決策依據。
蘇明遠完成時倒計時跳到十一分鐘出頭。
他從操作台前退後一步的時候呼吸比第一場景結束時更重一些，眼鏡片上蒙了一層薄霧。
主持人走上台。
「第二場景結束，請評委打分及討論。」
張維教授摘下老花鏡擦了一下，重新戴好以後看著手裡的評分表沒動筆。
第六位評委按下了話筒按鈕。
「選手賀知舟的處置順序和ATLS標準流程存在差異，需要評委組討論。」
馬學林的話筒也亮了。
「哪個環節的差異？」
「他先做了氣胸減壓，再做氣管插管。標準流程里氣道管理是第一優先級。」
旁邊第五位評委接了一句。
「還有一個差異，他把顱腦評估推到了循環穩定之後，但病例設定里右瞳散大提示顱內可能有問題。」
孫兆軒把筆帽擰開又擰上，聲音不緊不慢。
「他記錄板上有寫理由，各位看一下。」
大屏幕上切出了賀知舟操作記錄板的特寫畫面。
七位評委同時在看那段話。
安靜了八秒。
張維教授動筆了，他在評分表的備註欄寫了很長的一段，比前面所有場次寫過的備註都長。
寫完以後他拿起話筒，聲音不大但每個字都咬得清楚。
「關於氣道和呼吸的先後順序問題，我說一下我的看法。」
評委席上其他六個人都看向了他。
「ATLS標準流程把氣道放在第一位是框架性原則，適用於大多數創傷場景。但這個病例里，患者血氧84%，右側呼吸音減弱伴過清音，高度提示張力性氣胸。張力性氣胸是可以在幾分鐘內致死的急症，而Glasgow 8分的患者雖然氣道保護能力下降，但到院時仍有自主呼吸。」
他把老花鏡往上推了推。
「在這種特定參數組合下，先用三秒完成針刺減壓解除張力性氣胸的致命威脅，再花十二秒做氣管插管保護氣道，和先花十二秒插管再做減壓相比，患者存活率的差異——在真實的急診搶救里，不是理論問題，是生死問題。」
第六位評委的筆懸在半空。
張維教授的手指點在賀知舟操作記錄板的特寫畫面上。
「至於顱腦評估延後的問題，右瞳散大一毫米，注意，只有一毫米。如果是兩毫米以上合併光反射遲鈍，必須立刻處理。但一毫米的散大在多發傷患者中可能是疼痛刺激或交感興奮的非特異性反應。」
他拿起筆，在評分表上寫下了分數。
「他不是在做題，他每一步的順序都是按照這個患者會在哪一步死掉來排的。」
評委席上安靜了三秒。
分數跳出來。
賀知舟：14，15，14，15，14，14，15。
總分101。
滿分105。
蘇明遠：13，13，14，13，13，14，13。
總分93。
兩場累計，賀知舟199，蘇明遠187。
十二分。
大屏幕底部的彈幕刷得已經看不見底色了。
蘇明遠站在自己的操作台旁邊，眼鏡摘下來用袖口擦了一下霧氣，重新戴好。
他看著大屏幕上張維教授那句話的字幕回放。
他不是在做題，他每一步的順序都是按照這個患者會在哪一步死掉來排的。
蘇明遠低下頭，把手術手套重新戴好，手指張開又握緊。
主持人的聲音在頭頂響起來。
「第三場景將在三十秒後公布。」
隔板那邊，賀知舟把保溫杯擱回了器械車上。
他的手在操作台邊沿搭了一下，指腹在金屬檯面上摩挲了一圈。
倒計時在跳。
觀眾席上沒有人說話了。