「醫生！醫生！快來看看，人忽然就倒下去了！」
兩人快步走上前。一個穿玫紅色旗袍的年輕女人跌跌撞撞地扶著推車，燙著時興的鬈髮已經散亂得不成樣子，臉上的妝容被淚水沖得一道一道的。
推車上躺著一個年近五十的中年男人，體型偏胖，腹部在襯衫下面隆起一道渾圓的弧線，臉色灰暗，口唇發紺，意識不清。
「先別急，」江拙勉伸手穩住推車，聲音平穩而溫和，「什麼時候倒下去的？倒下去之前他有什麼不舒服的表現？」
女人用帕子胡亂擦了一把眼淚，聲音發著抖，但敘述還算有條理。
據她所說，丈夫姓陳，今年四十八歲，做橡膠生意，平日裡應酬極多，幾乎天天喝酒。今天吃完晚飯，去上洗手間。他這幾天大便一直不太通暢，每次上廁所都要蹲很久。過了挺久他終於出來了，臉色不太好，坐在沙發上揉著太陽穴，說頭痛。給他倒了杯水，他喝了兩口，忽然說痛得比剛才更厲害了。
她一邊說一邊用手比劃著名，手指從後腦勺往頭頂的方向划過去，「他說感覺頭頂像是要裂開一樣，像打雷，突然一下就痛起來的那種。」
「當時他有沒有摔倒？有沒有撞到頭？」江拙勉追問。
女人搖頭，「沒有，沒有摔。他從洗手間出來的時候還自己走路的，就是臉色很不好看，白得嚇人，坐在沙發上開始喊痛的。」
顧清和在旁邊追問了一句：「頭痛是今天才開始，還是以前就有？」
「以前偶爾也說頭痛，但就是喝多了第二天早上痛，跟宿醉那種差不多，從來沒有這麼厲害過。」
江拙勉繼續問：「他後來吐了沒有？吐的時候有沒有抽搐或者翻白眼？」
「吐了。他坐在沙發上說噁心，我趕緊去拿盆，沒來得及，他就吐在地板上了。吐的時候人還是清醒的，就是臉色特別嚇人，吐完之後就慢慢歪下去了，怎麼叫也叫不醒。」
「從頭痛開始，到人徹底叫不醒，中間隔了多久？」
女人想了想，「可能小半個鐘頭。」
江拙勉點了點頭，從劇烈頭痛到意識喪失，只有不到半小時。如果是缺血性腦卒中，通常進展沒這麼快；而顱內動脈瘤破裂導致的大量蛛網膜下腔出血，病情可以在數分鐘到數十分鐘內急劇惡化。他轉向顧清和：「我先查體吧，麻煩師兄測個血壓。」
顧清和已經開始綁袖帶了，他把血壓計的袖帶纏在患者右上臂，聽診器胸件壓在肱動脈上，開始充氣。江拙勉則俯下身，開始從頭部開始系統地檢查。
患者呼之不應，對呼喚沒有睜眼反應。他用指甲掐了一下患者的鎖骨上皮膚，患者發出一聲含混的呻吟，手臂有躲避動作。對疼痛有反應，但無法定位疼痛的來源。
接下來是瞳孔。他從護士手裡接過手電筒，左手翻開患者的右眼眼瞼。右側瞳孔約兩毫米，光一照，收縮反應存在，速度偏慢。他快速記下了數值，又翻開左眼，左側瞳孔直徑約三毫米，比右側大了一圈。光柱照進去，左側瞳孔的收縮幅度極小，幾乎看不出變化，光反射遲鈍。
瞳孔不等大，這是一個讓江拙勉心裡警鈴驟然拉響的體徵。
動眼神經從腦幹發出後，在大腦後動脈和小腦上動脈之間穿行，而這兩條動脈恰好是顱內動脈瘤破裂後最容易出現血管痙攣的位置。痙攣的血管擠壓動眼神經，導致其支配的瞳孔括約肌麻痹以至於瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。
一側瞳孔散大意味著同側的動眼神經受壓，而在這個病史背景下，最可能的原因就是顱內動脈瘤破裂出血。
他臉上神情逐漸變得凝肅，但沒說什麼，繼續查體。一隻手托在患者頸後，輕輕向上托起，試圖將患者的下巴往胸前引導。手指剛一用力，就感受到了一種不正常的抵抗。不是患者清醒時有意識的對抗，而是一種被動的強直感。他鬆開手，重新托起患者頸椎，手上傳來同樣的感覺。
頸項強直，腦膜刺激征的典型表現。
他把患者的左腿屈膝屈髖，然後用手握住腳踝，試圖將小腿伸直。抬到一半，阻力明顯增加，患者的另一條腿不自覺地屈了起來。他又試了右腿，結果相同。
「雙側Kernig征陽性。」他直起腰，低聲對顧清和說。
顧清和的目光從血壓計的水銀柱上移過來，兩個人的眼神交匯了一瞬。
「血壓多少？」
顧清和看了眼袖帶上的讀數，聲音壓得很低：「收縮壓兩百零二，舒張壓一百一十八。脈搏五十四。」
長期高血壓病史，用力排便後突發雷擊樣頭痛。
嘔吐、意識喪失、瞳孔不等大。
頸項強直、Kernig征陽性。
血壓升高、脈搏減慢。
這幾條線索在江拙勉腦子裡幾乎是在同一瞬間完成了碰撞，拼出一個他非常熟悉的病理生理鏈條。他朝顧清和看過去，跟他簡單匯報了一下查體結果。
顧清和也抬起頭看他，兩個人的目光碰在一起，幾秒的沉默，都在對方眼裡看到了同一個判斷。
顱內動脈瘤破裂出血。
從病理生理上講，動脈瘤的形成是長期高血壓和血管壁退行性變共同作用導致血管壁局部出現異常膨大，就像枝頭掛果一樣。
血管壁本身已經十分脆弱，破裂往往需要一個瞬間的觸發因素，任何導致血壓驟升的動作都可能成為那根導火索。
用力排便時，腹內壓急劇升高，胸腔壓力隨之上升，靜脈回流受阻，血壓在幾秒內飆升到一個極高的峰值。對於一個長期高血壓、血管壁十分脆弱的中年男性來說，這個峰值足以讓顱內那個薄弱的小泡在瞬間破裂。
血液在高壓下湧入蛛網膜下腔，刺激腦膜和顱內痛敏結構，導致突發的雷擊樣劇烈頭痛。血液擴散後刺激頸神經根和腦膜，引起頸項強直和Kernig征陽性。
出血量大時，顱內壓在數分鐘內急劇升高，壓迫動眼神經導致同側瞳孔散大，同時激活Cushing反射，進而導致了血壓急劇升高、心率減慢。這是腦幹在缺氧狀態下最後的代償機制，也是最危險的信號：顱內壓已經高到腦組織正在受到嚴重壓迫。
「師兄，Hunt-Hess分級。」江拙勉壓低聲音。
顧清和快速回想了剛才所有的體徵。Hunt-Hess分級是用來評估動脈瘤破裂後病情嚴重程度的工具，共分五級，分級越高說明情況越嚴重。
這個患者意識模糊但尚未完全昏迷，瞳孔不等大說明已有動眼神經受壓的局灶體徵，頸項強直和Kernig征陽性說明腦膜刺激明顯。但自主呼吸還在，升壓反射尚未耗竭。
「意識模糊，有局灶神經功能缺損，」顧清和說，「IV級。」
IV級意味著顱內出血量大，神經功能已受損，必須儘快手術，但仍有搶救機會。如果再拖延，進展到V級，出現深度昏迷和去大腦強直那就幾乎沒有生還可能了。
江拙勉點點頭，跟他的評估結果一致，兩人同時轉向急診室門口。
「馬上打電話叫張主任，請神經科的值班醫生來會診。」顧清和語速飛快向護士交代：「顱內動脈瘤破裂出血，瞳孔不等大，頸項強直，Hunt-Hess IV級，需要準備緊急開顱。」
護士轉身就跑。
從江拙勉嘴裡說出來的那些術語她一個也聽不懂，什麼哼分級、什麼可憐征、什麼讓眼睛動起來的神經。但剛剛顧清和那句交代一下把她所有的僥倖都劈碎了，開顱是要把腦袋打開嗎？
「醫生，」她的聲音在發抖，但比剛才平靜了很多，像是把所有的力氣都用來壓制那個快要崩潰的自己，「我丈夫的情況怎麼樣了？」
江拙勉看著她，把語速放得很慢：「你丈夫是顱內動脈瘤破裂出血。你可以把它理解成腦袋裡有一根血管上面長了一個薄弱的小泡，今天他上洗手間的時候一用力，這個小泡破了，這根血管就在腦袋裡面持續出血，情況很不好。接下來我們要做手術把破裂的血管堵住，同時把積血引出來，給顱內減壓。」
女人聽完，嘴唇抖了好幾下，聲音也在發抖，「那這手術危險嗎？」
江拙勉沉默一瞬，還是繼續開口：「風險很大，我們已經及時聯繫了張主任。我們一定會盡最大努力，但也還需要你的配合，還請你配合我們好嗎？」
她的眼淚一下從眼眶裡涌了出來，隨即用力點了點頭，吸吸鼻子，「我配合...我一定配合，求您一定要救救他。」
江拙勉用力點點頭，顧清和已經在聯繫手術室準備了。
江拙勉仔細向患者家屬了解詳細情況，「他平時吃什麼藥嗎？有沒有對什麼藥過敏？」
「沒有過敏的...他平時就吃降血壓的藥，但是經常不按時吃。」女人說著，從手包里翻出一個皺巴巴的藥盒。江拙勉接過來看了一眼，是臨床上很常用的鈣通道阻滯劑，對於控制高血壓和預防腦血管痙攣都有作用。
他把藥盒還給女人，又問了幾個關於既往病史、凝血功能和用藥等問題，一一記下。
江拙勉走到推車後面，一隻手握住推車後方的橫杆，這個位置讓他可以在推車行進的同時持續觀察患者的臉色和胸廓起伏。顧清和走到前頭，兩個護士在兩側護著輸液瓶和氧氣袋。兩人配合著把推車往手術室方向推。
走廊兩側的日光燈管在頭頂一盞一盞地往後掠去，推車輪子碾過水磨石地面，發出一聲尖銳的嘶鳴。
張元白和趙遠山趕來的時候，手術前準備已經快要完成了。
患者家屬見兩個穿著白大褂的人來了，簽完手術同意書的最後一筆，定定看著兩人跑向手術室的身影，不安地坐到長廊冰冷的椅子上......