手術室的燈已經亮了。
張元白站在洗手池前，雙手從指尖到肘上十厘米塗滿了消毒液，正用刷子反覆搓洗指縫和甲緣。他的動作很快，但極有章法，每一根手指的掌側、背側、橈側、尺側，每一個指蹼間隙，每一寸前臂的皮膚，都在刷毛下來回走了三遍。
應當說這是外科醫生的儀式感，也是幾十年養成的肌肉記憶。無論是多緊急的手術，手上前準備都不能省。
刷完手，雙手舉在胸前，水珠從肘部滴落，仔細用三角巾擦乾後，他用後背推開手術室的門。巡迴護士已經展開無菌手術衣等在那裡。張元白把手伸進袖筒，護士從背後將手術衣拉上肩頭，系好領口和腰間的系帶。他戴上手套，十指交叉扣緊試了試手感，讓巡迴護士幫忙系好最後一根帶子。
手術台上，患者已經被安置好體位，頭部用頭架固定，向左側旋轉約十五度，右側額顳部暴露在無影燈下。麻醉醫生坐在患者頭側，生命體徵還算穩定，但心率偏慢、血壓偏高的Cushing反應依然存在，說明顱內出血還在持續發揮影響。
「麻醉深度夠了，可以開始。」麻醉醫生朝張元白點了點頭。
張元白走到主刀位置，目光從切口標記線上掃過。標記線是用龍膽紫在患者剃光的頭皮上畫好的，從前額髮際線開始，沿右額顳部向耳前延伸，然後彎向上方，止於顳上線。
這是標準的翼點入路切口，也是處理前循環動脈瘤最常用的手術入路。切口後方是顳淺動脈的主幹走行區域，前方是面神經顳支的分布範圍，這也是對主刀的一大考驗。
趙遠山也已經在觀摩室做好準備，隨時準備提供神經方面的諮詢保障。
「刀。」
手術刀划過皮膚，切口邊緣滲出細密的血珠。張元白左手持紗布按壓止血，右手繼續逐層切開皮下組織和帽狀腱膜。
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帽狀腱膜是一層堅韌的纖維組織，刀鋒切過去的時候能感受到一種獨特的韌性，像切開一層厚實的帆布。他切開頭皮全層之後，江拙勉立即用頭皮夾鉗將切口邊緣的出血點逐個夾閉。
張元白保持絕對的專注，用骨膜剝離器將頭皮連同顳肌一起從顱骨表面翻開，暴露出灰白色的顳骨鱗部。
「顱鑽。」
他接過手搖式顱鑽，鑽頭抵在顳骨上，發出低沉而密集的嗡鳴。這與後世的顱鑽根本沒辦法比，不僅笨重不說，且沒有自停裝置，十分考驗主刀醫生的手感。
第一個骨孔打在顳骨的關鍵孔位置，這個地方是額骨、顳骨和蝶骨大翼三塊骨頭的交匯處，從這個小孔進去，可以同時暴露額葉和顳葉。
接著他又鑽了三個骨孔，一個在切口後上方的顳上線附近，一個在額骨的前下方，最後一個在第一個骨孔的下方。四個骨孔圍成一個大致菱形的區域。
他把線鋸導板從一個骨孔穿進去，從相鄰的骨孔穿出來，導板的末端掛著一條細密的鋼絲線鋸。來回拉動線鋸，鋼絲在骨縫裡發出細碎而密集的摩擦聲，骨屑像細雪一樣飄落在手術單上。
四條骨縫全部鋸開之後，他用骨撬輕輕撬動骨瓣，骨瓣從硬腦膜上剝離下來，被取下放在盛有生理鹽水的彎盤裡保存，手術結束後還要用它復位。
打開顱骨之後，硬腦膜暴露在術野中。張元白看到硬腦膜的張力比正常高出不少，顏色從正常的粉白變成了暗青，下面隱約透出紫黑色的積血。這說明顱內壓力已經很高了，硬腦膜被下面的血腫頂得緊繃，隨時可能撐破。
張元白定了定神，動作反而慢了下來。這是整個手術最關鍵的時刻之一，硬腦膜下面就是被高壓頂著的腦組織，如果切口太深，刀鋒一旦傷到腦組織，後果不堪設想。江拙勉和顧清和都不自覺放輕了呼吸等著他的下一步動作。
他用尖刀在硬腦膜上極輕地挑了一個小口，一股暗紅色的血液立刻從破口湧出來，沿著手術單流進吸引器的管口。
「開始減壓，注意生命體徵。」
麻醉醫生點點頭，表示收到。
等硬腦膜的張力隨著放血逐漸降低，他才用硬腦膜剪刀沿切口邊緣將硬腦膜整個剪開，把邊緣懸吊縫合在顳肌上，讓術野充分暴露。
現在他看到了。
顳葉和額葉之間的外側裂被大量血凝塊填塞，原本應該清晰可見的解剖間隙完全被血腫掩蓋。外側裂是大腦表面最深最長的溝裂，裡面走行著大腦中動脈的主幹和分支，而這條動脈正是顱內動脈瘤最常發生的部位。蛛網膜下腔里全是暗紅色的積血，血凝塊像淤泥一樣堆積在腦溝和腦裂里，把正常的解剖結構糊成一片模糊的暗紅色。
張元白接過吸引器，開始清除血腫。吸引器探入外側裂，將積血和血凝塊一點一點處理掉。這像是在一池泥漿里清理管道，每一步都必須輕柔。外側裂里走行著無數重要的血管分支，被血腫擠壓之後位置全部偏移，稍有不慎就會把正常血管當血凝塊。
隨著血腫被逐步清除，外側裂的解剖結構漸漸顯露出來。張元白看到了大腦中動脈的主幹，從頸內動脈發出後向外側裂深部走行。他沿著主幹繼續往裡探查，終於看到了動脈瘤。
動脈瘤呈囊狀，大小約八毫米左右。這樣的瘤體通常是動脈瘤中比較好處理的一類，瘤頸分明，適合直接夾閉。瘤壁被血流衝擊得近乎透明，像一顆掛在血管壁上的薄殼水泡，在單目放大鏡的燈光下微微跳動，每一次搏動都讓人擔心它會不會在下一秒再次破裂。
張元白調整好放大鏡，仔細評估動脈瘤的形態。動脈瘤與正常血管的連接部看起來還算清楚，寬度大約三毫米。如果能在瘤頸處放一個動脈瘤夾，就可以在阻斷動脈瘤血流的同時保證正常血管的通暢。
「鑷子。」
他先嘗試分離動脈瘤周圍的蛛網膜粘連。在大腦中動脈周圍，蛛網膜往往與血管壁貼得很緊密，需要用眼科剪一點一點分開。他用鑷子輕輕夾住蛛網膜的邊緣，用眼科剪剪開一個小口，然後沿著動脈瘤的輪廓逐步分離。瘤頂與周圍腦組織之間有薄薄的纖維粘連帶，必須全部剪斷，才能讓動脈瘤充分游離，露出完整的瘤頸，為接下來的夾閉創造條件。
他分離得很慢，手上的力道輕到幾乎感受不到阻力。動脈瘤壁極度脆弱，鑷子尖哪怕碰到一下都可能引發出血。分離到動脈瘤根部時，他手上的動作忽然都停住了。
不對。
在放大鏡的視野里，瘤頸與載瘤動脈的移行區域不是正常的組織分界。正常的動脈瘤根部應該是逐漸過渡的，血管壁平滑地延續到瘤體上，中間有一條清晰的分界線。但現在他看到的分界線是模糊的，瘤頸處的血管壁薄得不正常，幾乎是透明的，下面隱隱透出一股暗紅色的涌動，像是有什麼東西正在血管內膜下方蔓延。他心裡猛地一沉。
這不是單純的動脈瘤。這是夾層動脈瘤，血管壁的內膜和中膜之間被血流撕開了一個破口，血液順著假腔一路延伸，正在進入正常的血管。瘤頸處的血管壁已經被夾層侵蝕得不成結構，整個根部都被血腫浸潤了，正常的彈力纖維層完全斷裂。
根本沒辦法夾閉！
動脈瘤夾的夾閉原理是在瘤頸處對合血管壁，阻斷血流，但根部已經撕裂的血管壁根本承受不住夾閉的力量。這個瘤頸也是一樣，夾閉只會讓破損處裂得更大更徹底，直接導致載瘤動脈破裂，引發災難性的大出血。
「動脈瘤根部出現夾層。」張元白的聲音很平靜，臉上的表情卻十分嚴肅。
江拙勉探過頭來看仔細了一眼術野，也跟著皺起了眉頭。顧清和負責持續吸引，保持術野清晰，此時額頭也沁出一層細汗。
張元白做了個深呼吸。器械護士看著他的眼睛，等他做出下一步的指示。手術室里所有人都不自覺地屏住了呼吸，無影燈投射下的光線里，是患者已經被掀開了顱骨暴露出來的腦組織。
窗外夜色已經很深了，風一直拍打著窗戶試圖找到縫隙擠進來，手術室里溫度適宜，但那風聲還是讓人本能地覺得冷。
他的目光掃過手術托盤裡的直型動脈瘤夾，根本派不上用場啊。他一時也沒了主意，把手從術野里退出來，舉在胸前，指尖朝上，手套上沾著細碎的血點。
張元白低頭看著放大鏡下的術野，動脈瘤的搏動還在繼續，每一次搏動都可能成為最後一次。破裂的瘤頸像一顆已經拔掉安全銷的手雷。
江拙勉視線也落在上面，沉默著開始思考起來。夾閉術已經是現在的唯一可行術式了，但現在確實沒辦法再繼續，就算在放上夾子的時候沒有立即發生大出血，這場手術也就是在自欺欺人罷了。
但難道就這樣停止手術把患者推出手術室告訴患者家屬：手術我們沒法做嗎？！
他的思緒漸漸沉寂下去，一定還有別的辦法......